居家养老服务需求调查问卷

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1、居家养老服务需求调查问卷受访者姓名：受访者电话：子女电话：户籍地：现居住地：本人及家庭情况A1．受访者性别：1.男（）2.女（）A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1.1人（）2.2人（）3.3人及以上A3．请问您的年龄：1.60-64（）2.65-69（）3.70-74（）4.75-79（）5.80以上（）A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1.父母（）　2.配偶（）3.子女（）4.儿媳或女婿（）　　5.（外）孙子孙女（）6.其他亲戚（）　　7.独居（）A5．请问您个人每月的总收入是多少元？1.5000以上（）　　

2、2.3000-4999（）　3.2000-2999（）4.　1000-1999（）　5.　1000以下（）A6．请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】1.在本城区生活人　2.在本社区生活人3.在外城区生活人　4.在外城市生活人A8．请问您的子女每月给您生活费吗？1.给一些，平均每月元左右　2.几乎不给　　3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？1.能（）　　　　2.不能（）　　　3.还不需要（）A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？1.

3、能（）　　　　2.不能（）A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？1.很宽裕（）　　　2.比较宽裕（）　　3.大致够用（）4.有些困难（）　　5.很困难（）A12.您觉得您现在的生活自理能力是：1.完全自理（）　　2.部分自理（）　　3.不能自理（）A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？1.子女或孙子女照料（）2.亲戚照料（）3.配偶照料（）　4.政府、社区、集体照料（）5.请保姆或钟点工照料（）　　6.其他（）居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您

4、是否愿意接受？1.愿意（）　　2.不愿意（）B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.　100元以下（）　　2.　100-200元（）　3.　200元-300元（）　4.　300元以上（）B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？服务项目需求栏服务内容1.家政服务洗衣服、买菜、做饭、清洁请保姆、钟点工、陪同购物等2.健康服务个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等3.医疗服务陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等4.维修服务管道疏通、家电家具修理、维修水电气设施等5.日常照料服务送餐

5、服务、安装呼叫器、日托服务、参与社区活动等6.文化体育棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、旅游等7.心灵陪护陪您散步聊天、心理疏导等8.法律服务法律援助、法律咨询、权益保障、调解、公证等9.其他B4.您希望在哪些地方养老？1.养老机构（）　2.与子女一起，居家养老（）　3.与子女分开，居家养老（）4.其他（请注明）B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？1.1000元以下（）2.1000-1500元（）3.1500-2000元（）　4.2000-3000元（）　5.3000元（）B6.如果您选择机构养老，您希望入住养

6、老机构的基本配置是？1.单人间（）　2.双人间（）　3.三人间（）　4.夫妻间（）　5.其他（请注明）