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1、危重患者的营养支持营养及代谢支持的目的机体在严重应激状态下的代谢主要表现为高分解代谢，以尿素氮排泄增加为特征，ICU中重症患者常处于高分解代谢状态，患者热量、蛋白质和其它营养物质需要通过临床营养来补充，营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。危重病人营养支持原则应激早期（1-3）天蛋白质分解亢进，合成受抑，营养支持不可能阻止分解代谢。体内没有“储备”的蛋白质蛋白质消耗，负氮平衡-器官功能受损合适的营养支持时机在复苏成功、内环境稳定
2、之后。早期营养支持的概念-伤后24-48h（不必更早）营养支持途径的选择原则1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。胃肠外营养（ParenteralNutrition,PN系指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以维持机体正氮平衡，预防和纠正热量及蛋白质缺乏所致的营养不良，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复。如患者所需的全部营养物质均需经静脉途径提供，则称之为完全胃肠外
3、营养(TotalParenteralNutrition,TPN)。适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠道摄入或者胃肠营养不能完全满足机体代谢需求的患者。TPN适应症1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症:手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN,如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命. 4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病:口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道
4、反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人.TPN的实施重要原则—制成“全合一”（TNA)后再输入只有各营养素的同时输入—才能有蛋白质合成效果有效性的理论基础—热-提供动力氮-提供原料“AllinOne”的内容三大营养１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖非蛋白质热卡3.脂肪乳剂三小营养1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种TPN的配方氨基酸、葡萄糖、脂
5、肪乳剂的容量比为2∶1∶1或2∶1∶0.5混合液的要求：总容量>1.5升；最终葡萄糖浓度<25%；pH>5.0；钠+钾总浓度<150mmol/L,钙+镁<4mmol/L;渗透压经外周静脉不超过900mOsm/L，经中心静脉不超过1300mOsm/L并发症1、与导管有关的并发症空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停并发症2、导管并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症3、代谢并发症:①糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期
6、较长所致(反跳性低血糖)并发症②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.并发症③蛋白质代谢异常a.高血氨症由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病
7、人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.④电介质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏。并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁
