11.1医院感染管理工作流程

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1、11.1医院感染管理工作流程医院感染管理委员会医院感染工作总结汇总分析落实控制措施合理应用抗菌药物落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告考评结果分析考评考核医院感染控制感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离购入监管应用监管医院感染监测医院感染知识教育培训制定控制措施抗菌药物合理应用医院感染病例监测感控理论知识培训感控操作技能培训环境卫生学监测落实院感控制措施与制度制定医院感染管理规划、制度科室感染管理小组医院感染管理科一次性医疗用品及消毒器械消毒灭菌效果监测控制结果分析工作情况通报反馈提出控制措施工作总结资料登记与归档核查落实情况11.2医院感染病例监测流程科室收

2、到反馈后，及时召开科室质控会议，认真记录，体现持续改进每季度将科室感染病例汇总，反馈到各科室不通过院感科统计院感科审核通过科室发现医院感染病例发现医院感染聚集或暴发病例及时给予干预措施24小时内填写医院感染病例报告表上报退卡符合上报条件病例，科室及时查找退卡原因，填写完整后，保存上报经院感科审核非医院感染病例，应及时在病例中删除11.3医院感染暴发报告处置流程检验人员短时间内，不同病人的同类标本中3次检出同一病原体；或同一病区的不同病例中3次检出同一病原体；或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体报医院法定代表人对暴发事件进行调查、确认、评估，证实为医院感染暴发时汇总分析、写出总

3、结报告、资料归档报告分管院领导报上级卫生行政部门协助疾控人员工作加强医务人员职业防护病人分区、隔离治疗环境消毒，正确处理医疗废物预案终止医院感染管理委员会组织评估感染暴发隐患或危险因素消除，距最后一例感染病例最长潜伏期内无新病例出现现场控制措施发生感染暴发的科室医务部、护理部、院感科、检验科、后勤部等提供组织保障临床科室医护人员启动预案报告医院感染管理科（0482-8286078;13847937111)处置领导小组报告医院感染管理委员会发现3例以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例。立即报告临床科室主任立即报告检验科主任11.4多重耐药菌上报管理工作流程发放至相关科室督导

4、科室/检验科发现MDR病例电话通知感染管理科填写临床科室MDR通知单科室防控措施到位患者转科、出院、死亡或培养三次阴性，解除隔离感染管理科终末消毒、出院宣教通知督导11.5多重耐药菌感染控制工作流程病人入院感染或怀疑的感染病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长报告单标注提示后通知科室其他耐药情况MDRO药敏试验报告医院感染管理科医院感染管理科现场督导科室主任通知全科医生，护士长通知全科护士（包括进修、实习生、保洁员、家属）实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件床旁隔离）有隔离标识接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生

5、接触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等），需共用的设备作好用后消毒根据药敏结果合理应用抗菌药物隔离病房限制探视人员和控制人员流动病人床头牌、病历夹、一览表黏贴接触隔离标识周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒解除床旁隔离终末消毒病房和病人所用医疗器具医务人员病房接触病人前：手卫生、手套、与病人有密切接触时，需加穿隔离衣病人三次标本送检阴性（间隔24h/次）有菌生长1、MDRO监测目标包括：MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（产β-内酰胺酶类）、CRE（耐碳青酶稀肠杆菌）、CR-AB（耐碳青酶稀鲍曼不动杆菌）、MDR/

6、PDR-PA（铜绿假单胞菌）及多重耐药结核分枝杆菌。2、MRSA、VRE患者必须单间隔离或同种病原同室隔离，出现1例MRSA或VRE患者科室主任组织会诊，体现多学科合作。3、MRSA、VRE建议送检双侧双瓶血培养标本，与病人密切接触时家属加穿隔离衣，病房门口挂隔离标识。4、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒。5、病人如去其它部门检查，提前告知，做好有效隔离措施，用后的器械设备需清洁消毒。11.6医务人员标准防护工作流程医务人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液等分泌物时必须采取防护措施手接触戴手套可能飞溅到面部可能污染身体时侵袭性操作小心锐器刺伤脱去手套时

7、立即洗手，必要时进行手消毒。戴手套、戴口罩、戴护目镜戴手套、戴口罩、戴护目镜、穿隔离衣或围裙锐器置于锐器盒内，封闭后置于黄色垃圾袋内，严禁重复使用。11.7医院人员手卫生操作流程医务人员手卫生流动水洗手设施方法1.流动水.2.非手触式水龙头（重点科室）.3.洗手液，使用一次性包装.4.应配备一次性干手纸巾，或可避免二次污染的干手方法.打湿：流动水打湿双手涂抹：足量洗手液涂抹双手所有皮肤揉搓：揉搓双手至少15s1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓2.手心对手背沿指