医疗质量评价体系与考核标准

《医疗质量评价体系与考核标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

续表医疗质量评价体系与考核标准第一节急诊急救部分1.急诊医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。3.1.急诊科独立设置，布局合理。2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。4.职业医师、护士无超范围执业。5.有健康或疾病知识宣传。6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。7.护士与床位比例符合医院规定的要求。8.在一切医疗行为中无收受红包。9.在一切医疗行为中无收受回扣。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救及报告制度，会诊制度，手术（有创操作）分级管理制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写规范与管理制度，值班、交接班制度，手术安全核查制度，临床用血审核制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、不符合要求的，当月质控考评为零。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。无则酌情扣分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制定、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有相关部门或上级主管部门的联系渠发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。及医疗救援任务。5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6.学科带头人的专业技术水平领先。道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。为达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与持续改进1.医疗服务的可及性与连贯性。2.维护患者的合法权益。3.患者投诉与纠纷处理。4.就诊环境管理。5.患者评估。1.应尽力保证患者从院外急诊、院内急诊、到病人住院及健康教育的连贯性。2.各项医疗诊疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3.患者对入院、出院、转科等具有知情权。1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情权、选择权。2.医务人员需要对患者及其家属告知病员从入院到出院的整个过程。3.有创检查及治疗需要征得病人及家属的同意，并要患者及其授权人签署知情同意书。4.保护患者的隐私权。1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。1.科室负责对患者进行病情评估管理。2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。不尊重患者或其法定代理人知情权，违背患者或其法定代理人意愿或选择，不得分。未完全告知，酌情扣分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善的酌情扣分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。无患者病情评估不得分。住院病例中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表三、患者安全目标与持续改进1.提高用药安全。2.建立实验室“危急值”报告制度。1.建立药物使用后不良反应的观察制度、对不良反应的处理流程，并上报。2.在开具与执行注射剂的遗嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1.必须执行“危急值”报告制度。2.科室对“危急值”报告应有登记。3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。科室未建立报告制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。3.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未主动上报医疗安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及其家属提供相关的健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。四、院前急救管理与持续改进加强院前急救管理，确保院前急救及时有效。1.院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。2.成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。3.院前急救部应有专业负责人，全面负责院前急救工作。4.到达现场后，急救人员应根据患者/伤员病情实施初步诊断和处理。5.危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。6.做好院前急诊和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治。7.急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道。8.院前急诊不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员。9.制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。未按规定执行不得分，无相应记录不得分。查看排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。拒收、拒载不得分。未按要求执行不得分。五、院内急诊与持续改进1.1.院内急诊严格执行制度不健全的或未能有效执行的不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。2.急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。3.专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。4.设置急诊医疗区和支持区，布局合理，未按要求执行不得分。未在规定时间内到场不得分。未按要求执行不得分。2.急诊抢救室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化。3.急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理。有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚。5.医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。1.急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。2.抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程（上墙），并能有效执行。3.根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径。4.急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。1.急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理提供24小时急诊服务。2.急诊医师必须由住院总及以上医师担当。3.急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。4.根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径。5.急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合《医院感染管理办法》。6.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。7.严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。无登记不得分。未按要求执行不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表8.在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。9.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。10.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物处理规定执行。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。4.急诊观察室管理。1.严格执行留观病人查房制度，并有记录。2.患者留观时间原则上不超过72小时。3.留观病人应有观察病历，抢救病人建立抢救记录，输液病人应有门急诊病历、处方、输液医嘱或输液卡及观察记录。4.留观病人实施交接班制度。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。六、护理质量与持续改进1.加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2.护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程。3.护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三1.急诊、急救室环境整洁、安全，秩序良好。2.护理人员行为规范，仪表整洁。3.护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4.物品放置规范，标识、标牌醒目。5.急救设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4.护士有效落实查对制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。1.科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。病房环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；病房环境存在安全隐患扣1分。不符合要求各扣1分。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。急救设施、设备不全，缺一样扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。落实有缺陷各扣1分。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人1分。科室无相关培训及考核计划的的每项扣1分；无培训及考核记录扣1分；记录不规范或无原始资料扣0.5分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。4.临床护理工作以病人为中心，设置符合效益原则，人力资源配置专业2.“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1.护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握急诊、急救基本技能，能满足临床需要。2.建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务现场抽查护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。护理人员未经过专业培训扣1分，急诊急救技能掌握不全扣1分。执行有缺陷扣1分。化，保证临床工作需要。有效落实护理措施，确保病员的安全，提高护理工作质量。5.加强对急救药品及器材的管理，抢救设备设施齐备、完好，急救仪器处于备用状态。6.加强护理缺陷管理，制度并实施不良事件报告和管理制度。及时、安全、便捷、有效。3.分、预诊24小时有专人负责，主动应诊，分诊准确、及时。4.急诊抢救工作及时，按病情轻重缓急，及时护送危重病人到相应分区进行诊治。5.有急危重症相关抢救规范和工作流程。6.护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。7.接受“120”院前调度后，急诊护士在5分钟内随救护车及时到达现场，并配合医生实施抢救。8.护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。9.各种管道清洁、通畅，固定妥善，无脱落。10.每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。4.保证护理人员对急救仪器能正确操作。1.有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。2.制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。执行有缺陷扣1分。执行有缺陷的每项扣1分。一项不符合要求扣1分。抽查3名护士，未达到规定要求每人扣1分。未达到规定要求的不得分。未实行分床护理的不得分，为体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-1分。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。无不良事件的防范措施，上报制度及流程的不得分，隐瞒不报者不得分。抽查3theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，空安賠回收，未用完的毒麻药品有销毁记录。5.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范，醒目，高危药品有红色标示。名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。药品混装、裸装各扣1分；药品标识不规范扣1分；高危药品无红色标识扣1分。7.按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。8.贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染管理控制工作，有效预防和控制医院感染。6.保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施。7.输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。1.急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。2.各种救治和抢救记录符合要求，并可以溯源。3.医嘱处理及时，查对认真，记录规范。4.护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色。1.区域布局合理，流程符合要求。2.护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。3.传染病人及时隔离，记录完整，按规定上报。4.护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。5.护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。6.各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。7.无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。8.使用中的消毒液有标识，无过期。9.用后物品处理规范。10.垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷的每项扣0.5分。抽查3份病历，记录不规范的扣1分。记录有缺陷扣1分。不符合要求每一项扣1分。不符合要求每一项扣1分。不符合要求每一项扣1分。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。不符合要求扣1分。执行有缺陷发现一次扣1分。洗手不规范一人扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣1分。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣0.5分。用后物品处理不规范扣1分。垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。七、继续培训与物theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表资管理1.认真做好急诊医护人员继续教育与培训工作，不断提高急诊急救质量。1.急诊医护人员应接受急诊专科培训，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力。2.急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、未按要求执行不得分。抽查医师理论及技能，不合格者视其情况不得分。2.做好急救物资准备，保障急诊急救工作顺利进行。血液净化及创伤急救等基本技能。3.急救护士应当具备3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危急症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程。4.急诊护士人员应定期接受急救技能的再培训。5.急诊医护人员每年至少参加2次以上急诊医学相关技能演练，并有相关记录。6.急诊医师应经过规范化的相关学科轮转培训。75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于3月/轮，每一急诊工作单元应有二线医师（主治医师以上）负责。1.仪器设备准备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不设备）、给氧设备、便携式氧气瓶、洗胃机、便携式超声仪、床旁X线机、配备血液净化设备和快速床旁检验设备。2.急救器械准备：一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。3.抢救室急救药品：心肺复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药；利尿及脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。4.各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。5.抢救设备应进行定期检查和维护，保证设备完好随时处于功能状态。抽查护理人员理论及技能，不合格者视其情况不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。缺一项即不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。不符合要求不得分。未按要求执行不得分。八、医院感染防控与持续改进（100分）theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表1、根据国家有关法律、法规、规章、和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、落实院感防控措1.按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。1.医务人员严格执行无菌技术操作、消医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未按规定执行不得分。3、教育与培训。毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。3.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。4.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。5.特殊感染病人需要进行隔离。6.加强耐药菌感染的管理，对感染及其高危因素实行监控。7.严格执行医疗废弃物及污水分类管理，标识清楚。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。未按规定执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。未对耐药菌感染实行监控的不得分。未严格执行分级分类管理不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。九、专科医疗质量与持续改进（100）1急诊急救专科技术。1.急救医师应掌握的技术和技能。1）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、头痛等）的初步诊断和处理原则。2）掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等。3）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。4）掌握急性中毒的诊断救治原则。5）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。6）能掌握心肺脑复苏术，气道开放术，抽查医生理论和技能，不合格者视其情况不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等。7）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检验和分析等。2.急救护士应掌握的技术和技能。1）掌握急诊护理工作的内涵及流程，急抽查护理人员理论及技能，不合格者视其情况不得分。2.三级医院评审技术指标。诊分诊。2）掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则。3）掌握常见危重症的急救护理。4）掌握创伤患者的急救护理。5）掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。6）掌握急诊患者各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。7）掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧。8）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。1.科室必须完成三级医院评审技术指标。未达相关指标视其情况酌情扣分。附件一：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标1.处方合格率达95%；2.完成成分输血指标达85%；3.传染病报告率100%；4.危重病人抢救成功率80%；5.医院感染漏报率≦10%，医院感染率≦10%6.跌倒发生率；7.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。附件二：三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.心肺脑复苏临床操作（体现进展）；2.有创血流动力学监测；3.无创血流动力学监测；4.多脏器功能衰竭监护、抢救及科研；theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表5.急性心肌梗死静脉溶栓治疗；6.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测血气动态监测；7.急性肾功能衰竭的抢救；8.经食管调搏治疗顽固性室上性心律失常；9.急诊胃镜的应用。【三级医院一般科室】1.心肺复苏临床操作；2.急性心力衰竭的抢救；3.急性心律失常的抢救；4.各种休克的抢救；5.呼吸衰竭血气监测及抢救；6.多脏器功能衰竭的早期诊断和抢救；7.ARDS的早期诊断和抢救；8.急性坏死性胰腺炎的抢救；9.复合伤诊断和抢救；10.各类危象的诊断和抢救；11.水、电解质和酸碱失衡的早期诊断；12.安置临时起搏器。第二节非手术部分2.1心血管内科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。1.急诊科独立设置，布局合理。2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。4.职业医师、护士无超范围执业。5.有健康或疾病知识宣传。6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。7.护士与床位比例符合医院规定的要求。8.在一切医疗行为中无收受红包。9.在一切医疗行为中无收受回扣。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病不符合要求的，当月质控考评为零。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。无则酌情扣分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制定、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救及报告制度，会诊制度，手术（有创操作）分级管理制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写规范与管理制度，值班、交接班制度，手术安全核查制度，临床用血审核制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有相关部门或上级主管部门的联系渠每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。及医疗救援任务。5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6.学科带头人的专业技术水平领先。道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。为达到规定要求的酌情扣分。二、门诊医疗质量与持续改进（100）1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表2.门诊医疗文书书写规范。3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6.副高以上职称门诊所占比例≥60%。7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1.门诊病历书写及时规范。2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。3.门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3.感染性疾病科区域划分合理，隔离标识醒目。4.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。5.所有工作人员准确掌握传染病诊断标准，依法正确处置疫情。对密切接触者采取有效预防控制措施。无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。发现医生擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。不合要求酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好有效措施酌情扣分。三、病区医疗质量与持续改进（100）1.由具备职业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1.病区执行三级医师负责制。2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在两小时内执行。3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1.普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3.72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行的酌情扣分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径（是否有此科室？）使诊疗流程标准化。1.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。危重病员做好床前交接，并做好病程记录和医疗措施记录。2）查房制度：科主任、主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。对危重病员，住院医师应随时查看。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，由科室主任主持，组织有关人员参加疑难病例讨论，尽早明确诊断。4)术前讨论制度：介入手术（有无此项目？）应进行术前讨论；对于疑难、复杂等手术可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平均会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务科同意执行。7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有相关记录。8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应按时进行死亡病例讨论，参加人员由科室负责人根据情况而定。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。4.严格执行《病历书写基本规范》，努力提高病历质量。1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.病历内容完整规范。3.未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。不合规定视情况酌情扣分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。4.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。5.加强医患沟通，维护患者权益。1.应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。2.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相关记录者不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。四.心脏介入诊疗治疗控制与持续改进（100分）1.建立并完善心脏介入室各项规章制度。2.心脏介入诊疗设备及器材要求。1.执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制度（包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度术后随访制度，介入治疗治疗控制制度。1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚。2.除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。3.开展介入所用放射设备均应为检测合格产品，且经过检测达到防护要求方可使用，要有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材。5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。6.一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。未建立相应规章制度，缺一项扣1分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。7.未按规定执行不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表3.心脏介入诊疗人员要求。4.心脏介入诊疗管理。介入设备及器材的维护、校准、保养按照心脏诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。1.介入诊疗医护人员应相对固定，独立排班。2.能提供临床24小时介入治疗服务。3.介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。4.技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟悉掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了解机器的维护与保养。5.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，并为介入手术做好器械、导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生做好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。1.介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。2.实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。1）术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。2）术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。3）术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。介入报告需经主治医师及以上职称医师审核签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。3.介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。4.科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。未按规定执行不得分。不能提供临床24小时介入服务不得分。无具体技术负责人不得分。未按规定执行不得分。抽查护士技能操作及介入相应理论知识。抽查不合理的，视其情节轻重酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。五、护理质量与持续改进（200分）1.加强病房管理工1.病房环境整洁、安全，秩序良好。2.病房环境不整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。不符合要求各扣1分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2.护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。3.护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。4.临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。3.护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4.物品放置规范，标识、标牌醒目。5.病房设施、设备性能良好，确保过程中的安全。1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4.护士有效落实查对制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。1.科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。2.“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1.临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。2.临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。3.入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。4.床单整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。5.病人着装整洁，“三短六洁”落实到位。6.各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。落实有缺陷各扣1分。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人1分。科室无相关培训及考核计划的的每项扣1分；无培训及考核记录扣1分；记录不规范或无原始资料扣0.5分。现场抽查护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣0.5—1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一项未达到规定要求扣1分。抽查3名患者，，一项未达到规定要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5有标识。分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表7.护理人员了解病人病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采集各种标本。8.根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。9.提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。10.各种特殊检查的护理措施到位。11.每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。抽查3名患者，为落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。未达到规定要求的每人扣1分。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。5.加强对急救药品及器材的管理，抢救设备设施齐备、完好，急救仪器处于备用状态。6.加强护理缺陷管理，制度并实施不良事件报告和管理制度。1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。4.保证护理人员对急救仪器能正确操作。1.有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。2.制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，空安賠回收，未用完的毒麻药品有销毁记录。5.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范，醒目，高危药品有红色标示。6.保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施。7.未达到规定要求的每一项扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-1分。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。无不良事件的防范措施，上报制度及流程的不得分，隐瞒不报者不得分。抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。药品混装、裸装各扣1分；药品标识不规范扣1分；高危药品无红色标识扣1分。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷的每项扣0.5分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表7.按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。8.贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染管理控制工作，有效预防和控制医院感染。输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。1.急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。2.各种救治和抢救记录符合要求，并可以溯源。3.医嘱处理及时，查对认真，记录规范。4.护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色。1.区域布局合理，流程符合要求。2.护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。3.传染病人及时隔离，记录完整，按规定上报。4.护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。5.护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。6.各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。7.无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。8.使用中的消毒液有标识，无过期。9.用后物品处理规范。10.垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。抽查3份病历，记录不规范的扣1分。记录有缺陷扣1分。不符合要求每一项扣1分。不符合要求每一项扣1分。不符合要求每一项扣1分。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。不符合要求扣1分。执行有缺陷发现一次扣1分。洗手不规范一人扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣1分。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣0.5分。用后物品处理不规范扣1分。垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。六、患者服务与持续改进（50分）1.医疗服务的可及性与连贯性。2.维护患者的合法权益。3.1.应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。2.各项医疗诊疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3.患者对入院、出院、转科等具有知情权。1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情权、选择权。2.医务人员需要对患者及其家属告知病员从入院到出院的整个过程。3.有创检查及治疗需要征得病人及家属的同意，并要患者及其授权人签署知情同意书。4.保护患者的隐私权。1.服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。不尊重患者或其法定代理人知情权，违背患者或其法定代理人意愿或选择，不得分。未完全告知，酌情扣分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表患者投诉与纠纷处理。4.就诊环境管理。5.患者评估。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。1.科室负责对患者进行病情评估管理。2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善的酌情扣分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。无患者病情评估不得分。住院病例中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。七.患者安全目标与持续改进（50分）1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2.提高用药安全。3.建立实验室“危急值”报告制度。4.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。5.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。3.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是CCU。1.建立药物使用后不良反应的观察制度、对不良反应的处理流程，并上报。2.在开具与执行注射剂的遗嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1.必须执行“危急值”报告制度。2.科室对“危急值”报告应有登记。3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。1.病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。2.建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。3.建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4.认真实施有效的预防压疮护理。1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未执行查对制度不得分，不足3种查对制度的酌情扣分。未签署知情同意书不得分。CCU内患者无腕带识别标示不得分。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。科室未建立报告制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。无相应警示标识不得分。未建立相应报告制度与措施不得分。无相应评估与报告制度不得分。出现不良后果视其情况酌情扣分。未主动上报医疗安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及其家属提供相关的健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。八、医院感染防控与持续改进（100分）1、1.theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表根据国家有关法律、法规、规章、和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。1.严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。2.严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。3.氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎，社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮类药物时必须要有病原微生物的支持。4.积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。5.积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测，服从医院感染管理办公室的工作要求。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未严格执行抗菌药物分级管理制度视其情况酌情扣分。违反抗生素使用原则酌情扣分。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。未开展送检及培养的不得分。不配合医院耐药菌监测的不得分。3.病区医院感染防控。1.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范3.严格执行医药废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。未严格按照管理规范执行的不得分。未严格执行分级分类管理不得分。4.重症监护室CCU医院感染防控。1.CCU室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。2.特殊感染病人需进行隔离。3.严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。4.加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。不符合要求不得分，无完善登记记录酌情扣分。未按规定执行不得分。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。未对耐药菌感染实行监控的不得分。5.心脏介入医院感染防控。1.一次性使用导管不得重复使用。2.国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。3.使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。不符合相应检测要求的不得分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表4.传染病人使用过的导管不得使用。5.必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。6.医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。7.医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定执行不得分。未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。未按规定处理医疗废物不得分。6.教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。十、专科医疗质量与持续改进（100分）1.CCU管理规范。1.严格掌握CCU病人的适应证，入、出CCU应进行“危重程度评分”。2.CCU的医护人员相对固定，独立排班。3.CCU医护人员应定期参加相关专业的培训。4.CCU医护人员必须掌握完善的心血管专业知识，特别是异常心电图的识别。5.CCU医护人员必须掌握心脏起搏、复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决方法。6.重视及做好基础处理、专业护理及心理护理技术。适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。查看排班记录，未达要求不得分。抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握情况酌情扣分。不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。2.心脏介入技术。1.严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。2.满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。3.严格掌握介入诊疗技术的适应证。4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器材。5.建立差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未按规定执行不得分。不能24小时提供诊疗服务酌情扣分。不能严格掌握介入指征不得分。无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。无差错事故登记，分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。3.三级医院评审技术指标。4.临床路径及单病种质量控制。1）单病种质量控制。2）临床路径质量控制。1.科室必须完成三级医院评审技术指标。1.急性心肌梗死。2.急性心力衰竭。未完成规定项目的酌情扣分。根据环节质量，未达要求酌情扣分。5.“医疗技术综合指数”。1.完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23 续表theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic23