界首市先天性心脏病患儿免费治疗申请表

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1、界首市先天性心脏病患儿免费治疗申请表患儿姓名性别出生日期体重（kg）住址监护人姓名与患儿关系联系电话参保类别城乡困难群众类别监护人申请患儿在        医院确诊为             ，经家庭主要成员协商，自愿申请到               治疗定点医院按有关规定接受救治。请批准。 监护人签字：年月日村（居）委会意见盖章年月日乡、镇、街道意见盖章年月日武汉亚洲心脏病医院筛查意见患儿               患          疾病（最后诊断），符合我院免费救助对象，同意对该患儿进行

2、治疗。筛查专家签字： 年  月    日界首市医保办意见我市患儿      患        病，符合《界首市先天性心脏病患儿免费治疗方案》救治条件，同意患儿监护人到治疗定点医院按有关规定接受救治的申请，请         治疗定点医院接洽。经办人：    联系电话：负责人签名：           （单位盖章）年  月   日备注：本表一式2份，界首市医保办留存；2013年11月15日为集中筛查时间；筛查地点：界首市妇幼保健院（东区，计生委大楼东侧）