职业健康检查机构申请表

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1、职业健康检查机构申请表申请单位：XXXXX（与公章一致）（公章）法定代表人：刘富贵填表日期：2006年6月30日四川省卫生厅制theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%

2、,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic填写说明1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、职业健康检查清单：按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写，并在附页相关项目清单中拟申请

3、项目旁打“√”。6、本申请表一式二份。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldb

4、eadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic职业健康检查机构资质申请表单位名称XX市疾病预防控制中心单位性质国有地址XX市XX街XX号成立日期1970年法定代表人刘富贵联系人李桂花联系电话XXXXXXX邮政编码XXXXXX传真XXXXXX申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksaccepta

5、ncerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年月职称（职务）从事专业专业工作年限执业医师资格证号1刘富贵男1956.6.8副主任医师职业健康检查 18年XXXXX th

6、eprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3

7、boilerhydraulic职业健康检查机构仪器、设备清单序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家出厂日期用途数量状态1全自动血球分析仪900-2XXXXXXXXX职业健康检查1台良好theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2reg

8、ulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic