超声定位外周神经阻滞的研究进展

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1、超声定位外周神经阻滞的研究进展【关键词】麻醉；超声检查，介入性；外周神经；神经阻滞神经阻滞在临床麻醉中广泛应用。神经阻滞定位有解剖定位、异感定位、神经刺激器定位、放射学定位及超声定位等。随着超声成像技术的发展，近年来，超声技术在外周神经阻滞的应用得以普及。笔者现就国内外外周神经超声影像学研究和常用超声定位外周神经阻滞的临床应用研究及优缺点作一综述。1外周神经的超声定位　　　临床应用的超声频率一般为～20MHz，频率越高空间分辨率越好，但穿透性越差；频率越低，穿透性越好，但空间分辨率会下降。一般浅表神经可采用10MHz以上频率，而深部神经需用以上频率。随着超

2、声影像技术的不断发展，使用高频线阵超声探头已可清晰地显示外周神经的分布、走行及粗细。在人体，外周神经经常与肌腱、韧带及血管等软组织伴行，血管可通过彩超鉴别，而肌腱和韧带在两维声像图上易与外周神经混淆。但有学者［1～3］研究发现：肌腱、韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带，较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则，且横切时无神经纤维束形成的小圆形低回声区，当肢体运动如屈或伸时，肌腱和韧带的位置和粗细会发生变化，而神经的大小和位置则相对固定。故目前认为：外周神经在二维声像图上纵切时为条索状，多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带；横切时

3、为类圆形，多数圆形或卵圆形的低回声区及包绕其周围的小强回声带。要取得良好的外周神经超声成像效果，必须合理运用超声技术。首先要根据神经类型和病人体型选择适当频率的探头，大部分神经阻滞一般选用5～10MHz的探头就能取得良好而权衡的分辨力和穿透性。其次是通过组织器官的解剖形态和内部结构、组织器官的回声特性及周围脏器的毗邻关系等来识别外周神经的具体位置。Fovnage等［1］首先报道用的超声探头探测正常人肢体神经及尸体正中神经标本，认为神经为有回声的线状结构。超声定位外周神经阻滞　　　在神经阻滞使用超声定位，可以有效地提高操作成功率和准确性，有时可缩短药物起效时

4、间及药物使用量［4～6］。1978年，LaGrange等［7］首先报道，在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技术，阻滞成功率达98%，无并发症。此后超声定位技术开始应用在各类神经阻滞。.1臂丛神经阻滞在Perlas等［8］对于臂丛阻滞中超声辅助定位中探头位置所作的研究中，提示在肌间沟部、锁骨上部及腋部超声均有很好的定位效果。肌间沟处臂丛神经位置表浅，行神经阻滞尽可能使用较高频率探头。由于颈总动脉和颈内静脉很容易在超声下看到，超声探头开始可以先放在颈总动脉处以获得横断图像，然后侧移到胸锁乳突肌上，在胸锁乳突肌下方前中斜角肌间隙可以看到神经结构，穿刺

5、针在超声探头中线位置刺入［9］，或与探头方向成直线刺入［4］。锁骨上和肌间沟水平臂丛神经的超声图像为低回声，而大多数其他神经组织似乎为高回声。Willams等［10］报道用超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞，各分支阻滞完善率达95%。锁骨下路臂丛神经阻滞和腋路相比有许多优点，它的阻滞范围更广，可包括肌皮神经、胸背神经、腋神经及臂内侧皮神经。Sandhu等［11］用的高频率超声引导对126例行上肢手术患者中的123例成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞，并总结实施该技术应注意五个方面问题：①获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图；②穿刺前确定超声探头的位置；③

6、全程监控穿刺针的完整图像；④将局麻药注射至每一束神经周围；⑤导管应置于后束前面。Arcand等［12］最近报道超声引导下行锁骨下路臂丛神经阻滞能达到和锁骨上路同样的麻醉效果。腋路臂丛神经阻滞并发症很少，是目前最常用的阻滞方法。腋窝处臂丛位置相对表浅，在超声下成像容易识别。Schwemmer等［13］报道46例行超声引导下腋路臂丛神经阻滞成功率接近100%。Retzl等［14］用频率为5～10MHz的超声研究了臂丛神经在腋窝的解剖特点后认为，在超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端，在超声声束的纵轴方向，从探头的一侧进针，进入臂丛神经鞘后注射

7、局麻药，这样便可以将臂丛神经各分支充分阻滞。.2腰丛神经阻滞与坐骨神经和臂丛神经呈束状聚集、有包膜、较粗大及位置表浅的特点不同，人体腰丛神经位于椎旁腰大肌间隙内，由多根较细的脊神经并行排列组成。因此，精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键，盲探穿刺风险较大，甚至可致肾血肿［15］。Kirchmair等［16］实施后路椎旁超声检查，用高频率凸阵超声探头在L2～3、L3～4及L4～5水平可靠地扫描到腰大肌、腰方肌及竖脊肌，但没有描述腰丛神经。超声引导下腰丛神经阻滞的资料非常有限，还有待进一步研究。.3交感神经阻滞交感神经阻滞主要应用于临床疼痛疾病的

8、治疗。由于交感神经节通常位于躯体深部且紧邻大血管，故给超声引导增加