外周神经阻滞进展

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1、外周神经阻滞的进展荆州市第一人民医院夏瑞外周神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，随着临床的需要，近十多年来取得了显著进展。一、外周神经阻滞进展的原因与条件1.门诊手术的扩大2.临床的需要3.术后镇痛和功能锻炼4.神经刺激器的应用5.新局麻药的应用1．门诊手术的扩大许多原需住院的手术，改在门诊进行。2.临床的需要病人的安全神经阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例。常规手术也要求术后早康复，缩短住院时间。神经阻滞下采用镇痛/镇静辅助，消除患者焦虑，提高了神经阻滞的效果。3．术后镇痛和功能锻炼

2、术后镇痛的意义在于消除手术创伤所致的疼痛，消除或减轻创伤的应激反应，有利于患者的早日康复。4.神经刺激器的应用神经刺激器有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输出电流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。电流冲动范围0~5.0mA，可调；冲动频率：1或2Hz；冲动宽度：0.1msec，分辨率：0.01mA或0.1mA。操作方法1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。2)设置电流强度为1~2mA，刺激频率为

3、1~2Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。3)减少电流降至最低强度（低于0.4mA或0.3mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至1~2mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑2~5mg，芬太尼50~100μg。神经刺激器定位的优点可用于既往无法定位的深部神经阻滞；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；提高

4、神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技术尚不熟练的初学者；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。5.新局麻药的应用罗哌卡因左旋布比卡因二、外周神经阻滞临床应用（一）颈丛神经阻滞颈神经丛位于第1-4颈椎的椎旁区域。由起源于颈1-4脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛的神经根相邻。颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，并参与组成膈神经。操作方法：(1)传统方法:（在C2,C3,C4多点穿刺）(2)改良颈丛阻

5、滞:（一点两针）病人仰卧,在C3或C4作穿刺点,从颈部侧面经皮丘垂直穿剌,或向后并稍向尾在颈前筋膜前方寻找横突,在横突上注入局麻药以阻滞深丛，然后将针退出阻滞浅丛。(3)斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞:在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌间沟，将药物注射到第四横突结节，并在针的远端施压。或使用神经刺激器定位，诱出肩胛提肌收缩（肩胛骨旋转）。（二）上肢神经阻滞1.上肢神经解剖肌皮N桡N正中N尺N隔N臂丛N锁骨下A、V腋A、VA前臂中间皮NV尺N前斜角肌胸锁乳突肌腋N上臂内侧皮N前臂内侧皮N桡N尺N前臂外侧皮N臂丛神经各支神经受电

6、流刺激时的临床表现正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；桡神经引起手伸肌收缩；肌皮神经诱发肱二头肌收缩。2.上肢常用神经阻滞技术臂丛定位臂丛后路穿刺1)斜角肌间沟臂丛神经阻滞是臂丛阻滞中最靠近头端的方法Winnie法（1970年）前中斜角肌间隙，环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧。中斜角肌肩胛舌骨肌前斜角肌VA臂丛N第一肋骨2)Meier法（前路法）胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入3~4cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。①环状软骨②甲

7、状软骨上切迹③胸锁乳突肌④前路的穿刺点⑤垂直锁骨下法的穿刺点斜角肌间神经阻滞（G.Meier改良法）Meier法的优点意外穿破血管（椎动脉）的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；连续导管法的置入方便。3)锁骨上法锁骨下血管周围法1001锁骨下血管周围臂丛神经阻滞。本组采用神经刺激器法，Winnie’s技术。局麻药35~40ml。973例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要辅助，12例（1.2%）失败。作者认为:该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。FrancoC

8、D,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-64)锁骨下法穿刺技术①颈静脉切迹②肩峰的腹侧骨突③穿刺部位锁骨下侧入法与腋路臂丛神经阻滞比较40例前臂或手的手术病人。组1锁骨下侧入，针刺对向喙突。组2腋路各注入1%mepivacaine40ml成功率：组1100%，组285%，组1肌皮N阻滞深。起效时间和镇痛时间两组