病历书写与病历分析

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1、病历书写与病历分析口内高月华实验目的1、要求能够书写完整的病历。2、通过病案讨论，提高综合分析能力，巩固和加深对专业知识的理解，为应用理论于临床实践奠定基础。疾病诊断要点1、龋病：牙体硬组织色、形、质改变。鉴别诊断：釉质发育不全、釉质钙化不全、氟牙症、可复性牙髓炎。2、牙髓炎：自发性疼痛，不定位3、根尖病：咬合痛，或咬合不适4、牙龈炎：牙龈色形质改变，无附着丧失。5、牙周炎：牙周支持组织破坏病历分析病例1：患者宋某，男，14岁主诉：右下后牙进食出血半年。现病史：患者右下后牙有食物嵌塞史一年余，近半年来在进食时时常出血，不敢用患牙咀嚼，无自发痛及夜间痛史。口腔检查：46远

2、中合面龋坏，龋洞被一团鲜红色肉芽组织所充满，探之出血，蒂在牙龈。探痛（-），叩（-），冷（±），热（±）。要求：诊断，依据，治疗计划。病例2：患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，昨日起疼痛加重。现病史：三个月前右下后牙冷热刺激痛，昨日起疼痛呈阵发性，夜间加剧，不能入睡，开始冷刺激可激发并加剧疼痛，昨夜起热刺激可激发并加重疼痛，而冷刺激能缓解疼痛，因剧痛而来就诊。口腔检查：44远中合面龋坏Ⅲ，探诊（++），叩诊（＋），Ⅰ度松动，龈缘充血水肿，远中乳头退缩，远中牙周袋深约0.8mm，拒冷试验。Ｘ线显示：44远中牙槽骨吸收明显，近中牙周组织未见明显破坏，近中邻合面

3、龋。要求：诊断，依据，治疗计划病例3：患者刘某，男，20岁.主诉：左下后牙疼痛半年，加剧3天。现病史：半年前开始左下后牙对冷热刺激敏感，四个月前，遇冷热刺激后感到疼痛，并有自发性疼痛，放射至左侧颈部及相邻牙，夜间加剧。因剧烈疼痛而去某医院治疗过一次，疼痛逐渐缓解，故未继续治疗，以后冷热刺激疼减轻，近日因感冒，牙疼再次发作，有剧烈的持续性跳痛，不敢触动患牙，影响睡眠，并伴左面部肿胀。口腔检查：36远中合面龋坏Ⅲ，探诊发现已穿髓，探诊（－），叩诊（++），颊侧牙龈表面移行沟红肿，压痛。Ｘ线显示：牙周膜间隙增宽，根尖区未见骨质破坏。病例4：患者张某，女，26岁，工人主诉：左下

4、后牙咬合痛2天。现病史：患者两年前发现左下后牙龋坏，冷热刺激和食物嵌塞时可引起牙痛，未发生过剧烈疼痛。1周以来左下后牙钝痛，患牙有浮起感，咬紧牙齿后感觉舒服，近两天不敢用左侧咀嚼。口腔检查：36远中合面龋坏，深达髓腔，探诊（－），Ⅰ度松动，叩诊（＋），冷诊（－），颊侧粘膜充血，无肿胀，触诊不适。Ｘ线显示：36根尖未见异常病例5：患者李某，女，45岁主诉：左下牙反复肿胀1年。现病史：患者一年前左下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药后好转，此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月左下后牙肿胀和疼痛，不能咀嚼。口腔检查：33颊侧错位，牙冠呈黄褐色，无龋，无松动

5、，叩诊（-）冷（-）热（-）X线示33根尖部圆形透射区，约1.8cm×1cm，界限清楚，可见阻射白线。病例6：患者女性，20岁，学生主诉：牙龈出血疼痛3天。现病史：患者平时有刷牙出血的现象，有时有咬硬物出血的情况，量不多，可自行停止，未治疗。现因考试，休息不好。3天前牙龈开始自发性出血并伴有疼痛，口腔异味，晨起枕巾上也留有血迹，故来就诊。既往史：无血液病、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。口腔检查：全口牙龈边缘及龈乳头暗红色，轻度肿胀，可嗅到明显口臭，触诊出血，牙石覆盖面积占牙面1/3，12、22腭侧移位，32、42拥挤，其唇面大量软垢，覆盖牙面2/3以上，上下前牙唇侧牙

6、龈边缘呈虫蚀状，牙间乳头成火山口状缺损，上附灰白色伪膜，探诊深度2mm，无附着丧失，牙齿不松动，双侧颌下淋巴结肿大。辅助检查：血象检查无异常，涂片可见大量梭形杆菌和螺旋体。病例7：患者刘某，男，25岁。主诉：左上后牙疼痛1年，近3天加剧。现病史：1年前左上后牙遇冷热刺激及食物嵌塞时疼痛，当刺激去除后疼痛立即消退，但半年前突然出现自发性疼痛，呈阵发性发作，夜间不能眠，五天后其剧烈疼痛自行缓解，但咀嚼时仍感疼痛，自行服消炎药后，疼痛逐渐消退，但总是咀嚼不适，二个月后又感冷热刺激痛，刺激去除后，疼痛消退，常伴有左侧龈粘膜肿胀、疼痛。一星期前再次发生剧烈疼痛，咀嚼时尤甚，三天前

7、疼痛呈自发性阵发性发作，夜间加剧来诊。口腔检查：28稍伸长，颊向错位，叩（+），27、28间乳头退缩，食物嵌塞。27远中邻面龋坏，探（-），叩（+++），松动（+）26颈部探之敏感25近中邻面龋坏，探（++），叩（+）冷热刺激试验疼痛加剧。X线显示：2728牙槽骨呈水平吸收，27远中邻面龋坏，根尖部呈放射状骨质破坏。26未见异常。25金钟林面深龋，根尖未见异常。要求：详述疾病发展过程，作出明确诊断。提出治疗方案。病历书写---年-月-日-时----科初诊或复诊主诉：现病史：既往史：检查：诊断：治疗：签名：主诉：部位+症状+时间现病史：疾病