病历书写规范：病历书写规范2013 病历书写规范

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病历书写规范：病历书写规范2013病历书写规范本文话题：病历书写规范临床医学授权委托书通知书住院病历书写副作用拉丁文患者医师邯钢医院敬业求精诚信创新河北省病历书写规范（2013版）（供内部交流学习用）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一章基本要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三条病历书写应遵循的原则??????客观真实准确及时完整规范评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四条病历书写中几项记录格式 要求（一）日期记录格式。（二）时间记录格式。（三）度量衡单位记录格式。（四）疾病分类编码和手术操作编码。（五）抢救记录补记格式。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）日期记录格式应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）时间记录格式统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）度量衡单位记录格式统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容量应写“毫升(ml)”、评建并举重在内涵“升(L)”，不能写“公升、立升”等。邯钢医院敬业求精诚信创新（四）疾病分类编码和手术操作编码疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（五）抢救记录补记格式要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第五条病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术 语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，……（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传 输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件更改。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第九条患者知情同意患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）告知范围l.病情变化时，如病危病重的告知。2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。3.麻醉方式、风险等内容的告知。 4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新5．自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。6.贵重药品、高值耗材的告知。(1)贵重药品：是指日使用费用较高的药品。(2)高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。评建并举重在内涵邯钢医院病危病重通知书姓名性别年龄科室床号敬业病案号求精诚信创新尊敬的患者家属或法定（授权）代理人：您好！您的家人目前诊断为出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他危及生命之情形，如：上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，抢救中可能会采取包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者或法定（授权）代理人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，同时自愿表明如下意见，同意或不同意医务人员进行下列治疗（同意划√，不同意划×，可多选）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压 □临时起搏器□其他有创救治措施。患者或法定（授权）代理人签字与患者关系患者或法定（授权）代理人通讯地址：患者或法定（授权）代理人工作单位：联系电话：年告知医师签字年月日时分月日时分现在我院科住院治疗。。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会评建并举重在内涵邯钢医院×××医院姓名性别年龄科室床号敬业使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书病案号求精诚信创新尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料□不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。□下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。患者、法定代理人或授权委托人意见：有关此种自费药品/医序号查收费或药品费用较高药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生医生签字我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。签名日期此签名）我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。1用耗材/检已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在23456789注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新7．输血及血液制品的告知。 (1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回报后在输血申请单、知情同意书中补填。(2)在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。(3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。(4)输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新8．拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。9．出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的 患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。10．其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。评建并举重在内涵邯钢医院×××医院自动出院或转院告知书姓名性别年龄科室床号敬业病案号求精诚信创新尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克等其他症状、其他疾病，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。6、其他：尊敬的患者、法定代理人或授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医务人员签名签名日期年月日时分与患者关系签名日期年月日时评建并举重在内涵邯钢医院×××医院输血/血液制品治疗知情同意书姓名性别医生已告知我患有年龄科室床号病案号疾病介绍和治疗建议，根据病情，需要输注血液（全血或敬业求精诚信创新4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染； 7)其他输血不良反应及潜在血源感染；除3.上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注注意的其他事项，4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。（1）（2）（3）（4）⒈患者基本情况：输血目的：_______________________________________________________________血型：___________________________________________________________________输血史：________________________妊娠史：输血前检查：□ALT____U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□输血液制品名称剂量及疗程□住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他：治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险：1)2)3)过敏反应；严重时可引起休克；发热反应；感染肝炎（乙肝、丙肝等）；。。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可 （“同意”或“不时分能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意”）接受贵院的必要处置。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名分医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名签名日期年月日时分与患者关系签名日期年月日时评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）告知方式1．口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）医疗告知对象l、患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。《民法通则》规定：“十八周岁以上的 公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。2、患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种：①不满10周岁的未成年人；评建并举重在内涵②不能辨认自己行为的精神病人[包括痴呆症人]。邯钢医院敬业求精诚信创新(2)限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人：①年满10周岁且精神正常的未成年人，但l6周岁以上不满18周岁以自已的劳动收入为主要生活来源的人除外；②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人[包括痴呆症人]。第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新3．委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新4．近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新5．医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形：(1)患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人 或近亲属、关系人联系；(2)患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；(3)意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。评建并举重在内涵邯钢医院×××医院授权委托书姓名性别年龄科室床号敬业病案号求精诚信创新委托人（患者本人）：有效证件类型及号码：受托人1：有效证件号码：与患者关系：□配偶他受托人2：有效证件号码：与患者关系：□配偶他受托人3：有效证件号码：与患者关系：□配偶他□子女性别□子女性别□子女性别性别年龄住址：年龄联系电话：住址：□父母□其他近亲属□同事□朋友□其年龄联系电话：住址：□父母□其他近亲属□同事□朋友□其年龄联系电话：住址：□父母□其他近亲属□同事□朋友□其本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及作为我的代理在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过1人作为我的代理人时，其中任何一人签字均视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：受托人1签名：受托人2签名：受托人3签名：（手印）（手印）（手印）（手印）年年年年月月月月日日日日时时 时时分分分分评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二章门（急）诊病历书写内容及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十条门（急）诊病历内容门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面）]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十一条门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十二条门（急）诊病历记录分类分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院1.具体内容及要求：(1)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)就诊科别。(3)主诉。主要症状（或体征）及持续的时间。敬业求精诚信创新(4)病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就 诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。(5)体格检查。①一般情况：一般根据患者病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。(6)辅助检查结果。(7)诊断。诊断或初步诊断。(8)处理意见。①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和辅助检查项目。③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录诊断证明中给假时间等。(9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。2．门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）初诊病历示例评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新评建并举2011-11-09，9：20心脏内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BPl00/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱo肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次／分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6 雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ。凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA分级)处理：1．心电图。2．血WBC+DC，ESR,肝功，肾功，血生化。3．住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。4．西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。5．青霉素G80万单位imq6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。6．地高辛0.25mg口服1/日×3天。7．双氢克尿噻25mg口服2/日×3天。8．10%氯化钾l0ml口服3/日×3天。9．开病假证明3天，3日后复诊。李××重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1．记录内容及要求。(l)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)上次诊治后的病情变化和治疗反应。(3)查体：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。(4)补充的实验室或其他特殊检查。(5)诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。(6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2．复诊病历示例2012-11-12,8：30 心脏内科病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率94次／分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下lcm，两下肢１°凹陷性水肿。血WBC:11×109/L,N:0.78,ESR:40mm/hECG:心房颤动，UV3>T，提示低钾。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA分级)处理：住院治疗王××评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）书写急症或病情危重患者门（急）诊病历按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三章急诊留观病历书写内容及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。第十七条留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十九条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签署全名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二条急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。评建并举重在内涵邯钢医院河北×××医院急诊留观记录急诊号姓名地址联系人药物过敏史：记录日期：主诉：现病史：性别年龄婚姻职业敬业求精诚信创新（急诊留观）病案号民族联系电话联系电话国籍与患者关系年月日时分既往史、个人史及家族史：T℃P体次/分格检R查次/分BP/mmHg初步诊断：处理意见：医师签名：评建并举重在内涵邯钢医院×××医院急诊留观小结急诊号____（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）姓名出观察室时间：性别年龄婚姻职业入观察室（抢救室）时间：敬业病案号求精诚信创新年月月日日时时分年分患者去向：入观察室（抢救室）情况：初步诊断：主要诊疗经过及出观察室病情：T℃P次/分R次/分BP/mmHg注意事项：主治医师签字：住院医师签字：评建并举重在内涵邯钢医院×××医院住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号：姓名出生地身份证号现住址户口地址联系人姓名入院时间出院时间省（区、市）省（区、市）关系年月日时年月日时市市医疗机构（组织机构代码：住院病案首页第次住院出生日期月市县敬业）病案号：手术及操作编码手术及操作日期 手术级别手术及操作名称——术者求精手术及操作医师Ⅰ助诚信Ⅱ助切口愈合等级//创新麻醉方式麻醉医师性别□1.男2.女省（区、市）年月日年龄克国籍新生儿入院体重市民族邮编邮编邮编电话克（年龄不足1周岁的）年龄新生儿出生体重籍贯县县单位电话地址职业电话//////离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：省（区、市）婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他工作单位及地址入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院科别出院科别入院病情病房病房转科科别实际住院疾病编码疾病编码出院诊断其他诊断：疾病编码入院病情天4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无颅脑损伤患者昏迷时间：入院前住院费用（元）：总费用_天2.有，目的:小时分钟入院后天小时）（3）护理费：分钟门（急）诊诊断出院诊断主要诊断：其他诊断：_（自付金额：（2）一般治疗操作费：1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（10）手术治疗费：4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（麻醉费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： ）（临床物理治疗费：手术费：）（抗菌药物费用：（15）中草药费：）（18）球蛋白类制品费：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因病理诊断：药物过敏□1.无2.有，过敏药物：疾病编码疾病编码病理号死亡患者尸检□1.是2.否7.中药类：（14）中成药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（19）凝血因子类制品费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：（17）白蛋白类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任责任护士主任（副主任）医师进修医师质控医师主治医师实习医师质控护士质控日期住院医师编码员年月日说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。病案质量□1.甲2.乙3.丙评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四章住院病历书写内容及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十七条住院病案首页书写规范及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“—”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填评建并举重在内涵写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。邯钢医院敬业求精诚信创新（四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足 年龄为2个月又l5天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、‘新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。评建并举重在内涵敬业求精诚信创新邯钢医院（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21．企业管理人员、24.工人、27.农民、31．学生、37．现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90．其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1．未婚；2．已婚；3．丧偶；4．离婚；9．其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小 区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（十六）联系人“关系”。指联系人与患者之问的关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写：1．配偶，2．子，3女，4．孙子、孙女或外孙子、外孙女，5．父母，6．祖父母或外祖父母，7．兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭评建并举重在内涵关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。邯钢医院敬业求精诚信创新（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。填写阿拉伯数字，1．急诊，2．门诊，3．经由其他医疗机构诊治后转诊入院，4．其他途径入院。（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“→”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→”连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月l2日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、 出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1．主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。2．其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1．有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2．临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3．情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4．无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断评建并举重在内涵条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。邯钢医院敬业求精诚信创新（二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术 中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理结果一栏中填写。出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。（二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。．药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，“药物过敏”四个字应为红色字体，（机打首页中这四个字应为加粗字体）填写具体内容时不用红笔书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者应当在“口”内按实际情况填写”l”或“2”；非死亡患者应当在“□”内填写“—”。（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2．B；3.O；4．AB；5．不详；6．未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检评建并举查结重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十八）签名。1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医师”、“实习医师”没有的填写‘—”。2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。3．编码员。指负责病案编目的分类人员。4．质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。5．质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。6．质控日期。由质控医师填写。7.病案质量。指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。评建并举重在内涵敬业求精诚信创新邯钢医院（二十九）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。1．手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。2．操作。是指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊断和治疗的活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“—”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD—10执行；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十）手术级别。指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009]18号）、《医疗机构手术分级管理办法》卫生部？《手术分级目录》要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术；3．三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4．四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十一）手术及操作名称。指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填“0”级。（三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，I助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在I助位置填写，Ⅱ助位置填写“—”。手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十三）切口愈合等级，按以下要求填写：1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。0类切口愈合等级按实际情况填写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新切口分组0类切口切口等级/愈合类别 I／甲内涵有手术，但体表无切口或腔镜手术切口无菌切口／切口愈合良好无菌切口／切口愈合欠佳无菌切口／切口化脓无菌切口／出院时切口愈合情况不确定沾染切口／切口愈合良好沾染切口／切口愈合欠佳沾染切口／切口化脓沾染切口／出院时切口愈合情况不确定感染切口／切口愈合良好感染切口／切口欠佳感染切口／切口化脓感染切口／出院时切口愈合情况不确定I/乙I／丙I／其他Ⅱ／甲Ⅱ／乙Ⅱ／丙Ⅱ／其他Ⅲ／甲Ⅲ／乙Ⅲ，丙Ⅲ，其他I类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十四）麻醉方式。指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等（三十五）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“—”；如果是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可填写麻醉科医师。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十六）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1．医嘱离院（代码为1）。指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2．医嘱转院（代码为2）。指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况，如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3．医嘱 转社区卫生服务机构／乡镇卫生院（代码为3）。指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构／乡镇卫生院名称。4．非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6．其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十七）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（三十八）颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三十九）住院费用（略）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十八条入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求（略）第二十九条入院记录书写规范及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）入院记录书写格式、内容及要求入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式（但应符合“河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新专科病历格式可根据专业特点制定，内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1.入院记录的内容患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家 族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2．入院记录书写要求入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点(1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系（他人代述时注明与患者关系）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(2)主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛1周”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。评建并举重在内涵邯钢医院(3)现病史。敬业求精诚信创新现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处就不再重复记录。⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。⑩ 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(4)既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，耍按时间先后书写。其内容主要包括：①既往一般健康状况。②有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。③预防接种史。④药物及其他过敏史。⑤手术、外伤及输血史。⑥系统回顾有无特殊。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(5)个人史。①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。⑤儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。(6)婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。评建并举重在内涵邯钢医院年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：敬业求精诚信创新(7)月经史、生育史。女性患者应记求患者的月经情况，如初潮年龄、 月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经初潮年龄（岁）行经期（天）／月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）或月经天数初潮年龄末次月经时问（或闭经年龄）月经周期天数即：155-728-302007年10月20日并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况（多少及性状）等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。(8)家族史，主要内容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(9)体格检查。应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(10)专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统，可按专业特点增加项目，放在生命体征一行中依次书写，如：H、W、KPS、m2等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。(12)诊断。诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质。入院时的诊断一律写“初步诊断”，写在入院记录末页中线右侧。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新②修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在（在初步诊断下方书评建并举入院记录末页的右侧重在内涵写），并注明日期，补充医师签名，做出补充诊断邯钢医院敬业求精诚信创新④出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。 出院诊断填写顺序的基本原则：a．主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b．严重的疾病在前，较轻的疾病在后。c．本科疾病在前，他科疾病在后。d．对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依据。(13)医师签名书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：1．主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2．第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。3．本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。4．多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记 录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2～X住院诊疗经过情况。5．再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6．新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将评建并举重在内涵过去的住院诊断列入既往史。邯钢医院敬业求精诚信创新（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。患者入院不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新产科入院记录可参照样式（略）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十条病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2012-10-2020:30(或2012年l0月20日20:30)。内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间（与体温单记录一致）。记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一评建并举重在内涵行。邯钢医院敬业求精诚信创新1．病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2．初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。 3．诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验。“WBC15×l09／L”和××医院的放射科胸片检查提示“肺炎”结果。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写：“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新4．鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断为××肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血 压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新5．诊疗计划。是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）上级医师查房记录书写格式、内容及要求上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新住院医师查房．要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2012-10-2020：30（或2012年10月20日20：30）。内容换行书写一段完成，每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。记录可以查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式：×××／×××。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1．主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2．科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新4．具备相应专业技术职务结构的卫生院，应参照二级医院要求：即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。5．不具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。6．住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）日常病程记求记录书写格式、内容及要求日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2012-10-2020:30（或2012年10月20日20:30）。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师审签时应在记录医师左侧签名。签名独占一行。格式：×××／×××。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1．书写资质。可由本院注册的执业医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书 写并及时送交在本院注册有执业资格的经治医师审阅、修改、签名，一般指带教或指导老师签字，特殊情况下其他医师可签字。评建并举重在内涵敬业求精诚信创新邯钢医院2．书写时间和次数要求。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少3天记录1次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）；重大手术。手术记录应当在术后24小时内完。术后当日有参加手术医师完成的病程记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。评建并举重在内涵邯钢医院综合判断。对以下内容应重点记录。(1)症状、体征变化分析。敬业求精诚信创新3.书写的具体内容和要求。要求记录应确切，重点突出，有分析、有(2)辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）。(3)治疗措施更改及原因。(4)输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容；不同输血方式的选择与记录；输血治疗后的输注效果评价的记录。输血治疗时，书写内容应遵循卫生部《医疗机构临床用血管理办法》中对输血的相关要求执行。(5)持续检查的指征或原因。(6)诊断完善。(7)上级医师的诊断和处理意见。(8)病情评估。①患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、 护理工作医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件记入住院病历。②每位患者都要求进行评估，执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师和注册护士，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新③入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后、及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。④由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。⑤医院有患者评估操作规程与规范，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新非手术科室病情评估。即住院患者入院时，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间该患者的“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写，原则上要满足病情变化需求。手术科室病情评估。凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体现手术前病情评估内容，手术后三天内必 评建并举重在内涵须要有术后病情评估。邯钢医院敬业求精诚信创新病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书。出院前应有病情评估的内容。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新入住与出ICU病房的患者在接受监测和治疗前后应当进行危重程度评分。对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新常用危重程度评分方法APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统；MODS多脏器功能障碍评分；MODS多器官功能失常综合症评分；ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分；TISS-28治疗干预评分；Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者）等。或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(9)向家属交代病情及家属意见。(10)其他事宜。出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则：①重要辅助检查走指病理等对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。②应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部 分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新疑难病例讨论范畴入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（五）交（接）班记录交（接）班记录，是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（六）转科记录转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转 入诊疗计划、医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（七）阶段小结阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1.连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。2.扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。3.一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。4.阶段小结不能代替当天的病程记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操 作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。1．有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2．有创操作记录示例评建并举重在内涵邯钢医院2010-10-59：30骨穿记录敬业求精诚信创新为明确诊断，王××主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王××主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。王××评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十）会诊记录会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1.单科单人会诊包括科间会诊、急诊会诊及院外会诊。(1)科间会诊。患者在住院期间需要院内其他科室协助诊疗时，由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，上级医师同意，填写制式会诊申请单。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录，三级医院中会诊医师资质一般为总住院或主治医师及以上资质。如需专科会诊、病情稳定的患者，可到专科检查。(2)急诊会诊。急诊会诊由本院有独立执业资格的经治医师或值班医师提出，填写制式会诊申请单。应邀会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。(3)院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处（科）同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。评建并举重在内涵邯钢医院诊。敬业求精诚信创新2．联合会诊包括科内会诊、院内多科室会诊及院内、院外的集体会(1)科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 (2)院内多科室会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参加。(3)院内、院外的集体会诊。由科主任提出，经医务处（科）同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处（科）要有人参加。联合会诊时，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。联合会诊结束时，由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页存入病历，讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由评建并举重在内涵经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。邯钢医院敬业求精诚信创新1.根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。按照规定不书写术前讨论记录的病历，在术者术前查房记录中应体现相应内容。2.介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范））、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等管理规范要求实施。 (1)进行介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。(2)介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项：①要有术者在术前查看患者相关内容的记录。②术前签署知情同意书。③一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。④按照手术记录的要求记录手术过程。⑤进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十三）麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。麻醉术前和术后访视记录可另立单页，也可在病历中记录。l．麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行麻醉风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2．麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十四）麻醉记录 （略）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1．完成时限。一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。2．完成人员。一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。3．记录内容。按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号）、手术日朝、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术或更改手术方式的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应，输液内容及数量，术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）等，记录应及时、准确、真实、全面。注意事项：(1)如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属 签字同意后方可实施，并注明签字的时间。(2)术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。术中放疗的部位、剂量、持续时间等。(3)术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。(4)术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。(5)手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十八）患者交接记录是指患者在医院中转科时，对患者目前状况、病情、注意事项等情况的书面交接记录，如入出手术室、入出导管室、入出重症医学科、入出病房等的交接记录。具体交接内容包括：患者一般情况、交接事宜及相关注意事项等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十九）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完 成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。(1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。(2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。(3)诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。(4)出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出后打“？”号。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新(5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。(6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需 要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病历。注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡 原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十二）死亡病例讨论记录是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十一条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院具备资质的医师审核签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取消×××签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（二）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。（三）电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（四）医嘱书写原则。1．各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。 3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。4.医嘱时限：长期医嘱有效时24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。5．重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十二条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员和审核人员签名或者印章等。报告人与审核人不能为同一人员。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、拟实施手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、患者或被授权人签署意见并签名、经治医师和术者签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十五条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者或被授权人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十六条输血治疗知情同意书是指输血治疗前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或被授权人签署意见并签名、医师签名并填写日期。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发 症及风险、患者签名、医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患者或被授权人签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第五章打印病历内容及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三十九条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四十条医院医疗表格、文书的设计格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号、页眉、页脚、页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求并使用A4纸打印。（一）纸张大小及颜色。医疗用纸使用白色A4(210×297mm)纸，特殊记录单如重症监护记录等使用A3规格纸张；需要颜色区分时用白色A4加色边（右边为加色边，宽5mm）；手写病案首页时色边为红色，计算机打印的病历首页不用留色边。（二）页边距。首页页边距：上：8mm；下：l0mm；左侧： 25mm；右侧：5mm。其他医疗用纸页边距：上：8-15mm；下：l015mm;左侧：25mm;右侧：l0-15mm，同一所医院页边距设定应统一。页脚：页脚内容为“第页”，宋体5号字，居中。（三）字体及颜色。计算机打印病历中使用宋体，黑色，字号各医疗机构内应统一。（四）表格行间距。表格行间距为l0mm-12mm。（五）辅助检查报告单要求。除检验科报告单外，影像、超声、病理、内镜检查等检查报等单使用A4纸张。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四十一条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。第四十二条各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识，登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。评建并举重在内涵