肝移植术后胆漏的防治.doc

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1、肝移植术后胆漏的防治作者：江艺吕立志胡还章张小进张坤【关键词】肝移植胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，是造成肝移植失败及影响生存率的重要原因，已经成为制约肝移植疗效进一步提高的重要因素。胆道并发症的发生原因复杂，胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节之一，早在1976年就被Calne称之肝移植的致命性弱点（theheelofAchilles）。关于肝移植胆道重建中的“T”管和内支撑架留置问题一直有较大争议。我们在肝移植工作中总结各环节的经验，并选择了多种引流方式，以探讨不同的引流方式对肝移植

2、术后胆漏等并发症的影响。通过对50例肝移植不同胆道引流方式下胆漏等并发症发生情况的分析，提出了胆道引流方式选择原则。同时提出了我们的肝移植术后胆道并发症防治方案。1资料和方法1.1临床资料本组50例，男45例，女5例，年龄19～64岁，中位年龄34岁。良性终末期肝病26例，肝硬化合并肝细胞癌24例。50例患者肝功能Child分级:A级12例，B级1例，C级37例。UNOS分级:Ⅰ级31例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例。1.2手术方式39例患者接受改良的背驮式肝移植，其中5例同时行肾移植;11例接受经典原

3、位肝移植。胆总管缝合为对端吻合，吻合胆总管均用6号可吸收丝线后壁连续、前壁间断缝合。胆道引流方式分别是:“T”型管胆道引流7例，小儿细吸痰管经胆囊管残端放入胆道作引流4例，硬膜外导管直接经受者胆管引流胆汁27例。硬膜外导管穿过受者胆总管壁的具体方法:胆总管后壁吻合好后，在受者胆总管前壁距吻合口约1.5cm处用20号针打洞，将硬膜外导管引入供肝的肝总管，用6号可吸收缝线将硬膜外导管固定于受者胆总管前壁上以防滑脱和胆汁漏。最后用6号可吸收丝线连续缝合胆总管前壁。不放任何胆道引流管12例。所有胆道引流

4、管均3个月拔除。1.3术后胆漏的临床表现与诊断腹痛5例，发热6例，腹膜炎刺激症3例，腹腔引流管引出胆汁6例，B超引导下穿刺置管引出胆汁4例。1.4统计学方法组间胆漏发生率比较用χ2检验（精确概率法）。各组胆汁引流量的比较用t检验。作者单位:350025南京军区福州总医院肝胆外科2结果42.1胆漏发生与转归情况50例患者术后发生胆漏7例，发生率14%，治愈6例。5例保守治愈，方法有开放胆道引流管、延迟腹腔引流管拔除、B超引导腹腔置管引流、PTCD，2例行腹腔引流术，1例治愈，1例死亡，死亡原因是胆

5、漏合并腹腔感染。2.2不同处理方式下胆漏发生率的比较表1显示:4种胆道引流方式下胆漏发生率之间差异有统计学意义（P=0.014）。分组χ2检验结果显示:硬膜外导管组胆漏发生率分别低于“T”型管组和吸痰管组（P值分别为0.021和0.037）;硬膜外导管组与无引流管组胆漏发生率差异无统计学意义（P=0.53）;T型管组和吸痰管组间胆漏发生率差异无统计学意义（P=0.65），故将这两组合并，用分割法对比硬膜外导管组与T型管组和吸痰管合并组胆漏发生率，结果显示差异有统计学意义（P=0.005，P=0.

6、043）。说明硬膜外导管引流胆汁方法的胆漏发生率低于“T”型管和吸痰管的方法，硬膜外导管引流法胆漏发生率与未放胆道引流组相近。2.3胆道其他并发症发生及处理“T”管组有1例胆漏并发胆石形成引起胆道梗阻，后经PTCD胆汁引流，二次ERCP取石治愈。吸痰管组有1例弥漫性肝内胆管狭窄，行再次肝移植治愈。硬膜外导管组未发生胆道梗阻和胆石形成，平均3个月拔管，拔管顺利。无引流管组1例胆漏合并胆道狭窄，B超引导下腹腔穿刺置管引流胆汁，ERCP下放胆道支架管治愈。2.4各组胆汁引流量的比较差异无统计学意义（t

7、检验，P>0.05）。见文献［1］。表1肝移植胆道不同引流方式患者胆漏并发症比较胆漏并发症分组合计发生率（%）不发生发生“T”管组43742.8吸痰管组22450.0硬膜外导管组261273.7无引流管组111128.3合计4375014.03讨论3.1胆道并发症是影响肝移植术后生存质量的重要因素虽然肝移植技术在许多发达国家肝移植中心已成常规手术，但因胆道并发症而死亡的发生率仍然较高，占15%～34%。美国匹兹堡肝移植中心报道肝移植术后胆道并发症发生率为11.5%［2］。Greif［3］将

8、减体积肝移植胆道并发症与全肝移植比较，其发生率分别为16.9%、15%，两者无显著性差异。Oconner［4］报道肝移植术后胆漏发生率为5.5%～27.4%。本文胆漏总发生率为14%，采用硬膜外导管引流时只有3.7%，明显低于国内外报道。肝移植术后胆道并发症主要分两类:胆漏与胆道梗阻。胆漏多发生于“T”管插入处或吻合口处和拔除“T”管时发生胆漏。胆漏发生的原因复杂，如与外科手术操作技术直接有关的:供肝胆管残端过长、胆管吻合口漏针、吻合口张力过高、肝动脉吻合口狭窄或栓塞、胆道引流管固定不牢等等。胆