抗炎保肝抗纤维化治疗的地位

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1、2021/10/3www.chzfg.com1范建高教授简介上海交通大学医学院附属新华医院消化内科暨综合感染科主任。上海市肝病学会副主委，中华肝病学会脂肪肝酒精肝学组组长。海峡两岸医药卫生交流协会消化分会副主任委员，国际动脉粥样硬化学会中国分会理事。JDigDis,JGastroenterolHepatol、中华肝病、中华糖尿病、实用内科杂志、胃肠病学肝病学杂志等编委/常委/副主编，实用肝脏病杂志总编辑。主编《临床脾脏病学》、《肝病基础理论与实践》、《非感染性肝病诊疗新进展》、《脂肪性肝病》等专著8部。在JHepatol,PrevMe

2、d等SCI期刊发表论文40余篇，中文核心期刊发表论文300余篇。保肝抗炎抗纤维化药物在慢性肝炎治疗中的作用及地位范建高上海交通大学医学院附属新华医院消化内科/综合感染科酒精非酒精性脂肪肝胆管疾病血吸虫自身免疫药物遗传代谢疾病HBV、HCV慢性肝炎的成因慢性肝炎肝纤维化CIRRHOSISHCCCHRONICHEPATITIS→2021/10/3www.chzfg.com5全球肝病流行现状的地域差异慢性肝炎治疗的现状及对策慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎隐源性肝炎慢性乙型肝炎的总体治疗目标改善患者生活质量和延长存活时

3、间最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝功能失代偿、肝硬化、HCC及其相关并发症———《2005年慢性乙型肝炎防治指南》慢性乙型肝炎的治疗－抗病毒是关键HBV复制是肝炎活动的启动因素HBVDNA滴度与肝硬化、肝癌的发病密切相关抗病毒治疗并不能解决所有问题！HBVcccDNA难以清除病毒的变异耐药而出现病情反复部分病人抗病毒治疗应答不佳而致病情持续进展病毒抑制但炎症仍然会持续进展HBeAg阳性CHB抗病毒治疗后ALT复常率Ref:AASLDCHBguideline2007HBeAg阴性C

4、HB肝抗病毒治疗后ALT复常率Ref:AASLDCHBguideline2007干扰素治疗HBeAg阴性CHB的荟萃分析Hadziyannisetal,JHepatol1990;11:S133-S136Fattovichetal,Hepatology1992;15(4):584-589Loketal,Gastroenterology2001;120:1835Pastoreetal,JHepatol1992;14:221-229Lamperticoetal,Hepatology1997;26(6):1621-25ALT升高是CHB不良预

5、后的重要危险因素肝硬化和肝癌的独立危险因素：HBVDNA高滴度、ALT增高和HBeAg阳性。治疗期间每12周测定ALT和HBVDNA，HBeAg阳性者每24周测定HBeAg和HBeAb。有病毒学应答但无生化学应答提示肝组织学损伤持续存在，肝纤维化进展难以避免。Ref.NIHStatementofManagementonHBV2008;P3,6CHB患者HBsAg血清转换后纤维化仍可能进展13Yuenetal.GASTROENTEROLOGY2008;135:1192–1199；298例HBsAg清除的中国患者其中154例5年内Fibr

6、oscan检测，18.8%有肝纤维化其中26例患者做肝活检15.4%有肝纤维化其中9例发展至失代偿期7例并发HCC核苷类似物的肝纤维化改善率不理想药物种类纤维化评价指标研究时长组织学改善纤维化改善Knodell评分HAI下降≥2分，且纤维化评分无恶化（共4分）Ishak评分下降≥1分（共6分）拉米夫定（LVD）1,449%-66%35%-38%48w阿德福韦（ADV）2,353%-64%34%-35%48w恩替卡韦（ETV）470%-72%35%-39%48w替比夫定（LdT）565%-67%41%-48%52wNEJM1998339

7、:61-682.阿德福韦酯437,438研究3.Gestroentology2006:131:1743-17514.恩替卡韦022,027,026研究5.替比夫定007GLOBE研究单纯抗病毒治疗一年，纤维化Ishak评分改善约为1/3。抗病毒治疗并不能解决所有问题并非所有患者均可接受抗病毒治疗肝细胞HBVcccDNA难以清除病毒的变异耐药而出现病情反复部分病人抗病毒治疗应答不佳病毒抑制但炎症和纤维化仍会持续进展cccDNA持续存在导致抗病毒药难以彻底清除HBVcccDNA是HBV持续感染而难以根治的重要因素之一。核苷（酸）类似物、α

8、-干扰素能够有效抑制外周血中的HBVDNA，但对细胞核内cccDNA的影响甚微。HBV持续感染导致肝细胞反复损伤和修复，肝纤维化逐渐进展。李军，等。中华检验医学杂志，2007,30（6）：625-630HBV感染炎症HS