椎间盘源性腰腿痛

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1、第六节椎间盘源性腰腿痛定义：椎间盘源性腰腿痛是由于椎间盘的损伤、破裂、突出、或退变所致腰椎复合关节的一系列的病理变化，刺激或损伤神经根和马尾神经的临床征候群。历史沿革1934年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，需用外科手术治疗。国内方先之于1952年在《外科学报》上发表“腰椎间盘纤维破裂症”的论文，阐明了由于某种原因纤维环破裂导致髓核突出，压迫神经根引起坐骨神经痛的原理。流行病学约占腰腿痛门诊的15－20％好发年龄、性别：30－50岁体力劳动者；男＞女好发部位：L4、5L5－S1解剖椎体间连接：椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突

2、关节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，　　　　　　　　　棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）三关节复合体解剖生理病因病理（一）腰椎软骨板破裂型青少年椎体与骺软骨板结构薄弱外伤劳损或软骨板退变、坏死、营养障碍软骨板或骺板破裂、移位、钙化髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症（二）纤维破裂髓核突出型椎间盘退变外力纤维环破裂髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症（三）退变失稳型椎间盘退变小关节退变关节囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤椎间复合关节出现异常活动（三）增生狭窄型椎间盘退变小关节退变关节

3、囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤椎管狭窄纤维环边缘膨出，牵张骨刺形成增生、内聚肥厚软骨板型（Schmorl结节）横断面解剖主要症状1.脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）2.腰痛合并下肢根性痛小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）3.腰部板滞，运动功能障碍临床表现腹压增高可诱发症状加重腹压椎管内压力刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物L4：膝反射减弱、股四头肌力下降L5：拇指背伸肌力下降S1：踝反射减弱、拇指跖屈肌力下降马尾神经：大小便功能障碍神经根与运动反射关

4、系姿势性腰椎侧弯与神经根受压腰3神经根受压的麻痹区域:腰4神经根受压的麻痹区域:腰5神经根受压的麻痹区域:骶1神经根受压的麻痹区域:检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×直腿抬高加强（＋）屈颈试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛下肢后伸试验（＋）痛影像学检查X线检查：腰椎间盘退变可有钙化及增生影像。腰椎生理弯的改变，前凸消失，甚或反张后凸，侧凸。椎间隙前窄后宽，左右不等，这是有腰椎间盘突出之可能，也与保护性姿态有关。X线用以排除骨病引起之腰腿痛，如结核、肿瘤等。正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！确诊需CT、MRI、神经电

5、生理学等支持其他检查脊髓造影检查肌电图检查：判定受损之神经根及其肌肉的影响。CT、MRI扫描检查脊髓造影检查CT扫描检查CT扫描检查MRI扫描检查最有效分辨率高，能区分脊髓与脑脊液任选断面图像：矢状面对骨细微结构不如CT诊断症状实验室检查体征病史临床诊断治疗目的：增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物(一)卧床休息卧床可以减轻体重对椎间盘的压力，减少因身体活动带来的损伤，特别是对软骨板、纤维环急性损伤所致的炎性水肿能起到促进消退的作用，使膨出的椎间盘

6、得到一定程度的还纳，减轻对神经根的刺激，从而减轻或消除疼痛。急性疼痛发作期应绝对卧床休息，包括进食及大小便均在床上。当腰腿痛减轻，腰肌紧张开始缓解时，可练习下地，先变成侧卧位，双髋及双膝半屈，用于压着床边，另一手支起身体，双脚着地，带着围腰，开始行走，开始可以他人扶着或持拐辅助，以减轻疼痛。患者卧床期间，应主动的做双下肢屈伸活动，逐渐使膝关节达到胸部，双下肢进行交替的蹬踏动作和直腿抬高练习可根据疼痛忍受程度逐渐增加。卧床时可以接受床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。（二）牵引疗法牵引的作用机理（1）腰腿痛的病人均有不同程度的肌肉痉挛，腰活动受限，肌肉痉挛本身可引起疼痛，并可导致

7、后关节紊乱甚至半脱位，当牵引力达到一定强度和时间后，痉挛可以缓解，达到解痉止痛目的。（2）解除腰后关节的载荷，后关节的位置紊乱是腰腿痛的病理基础之一，牵引疗法可使后关节恢复正常的对合关系，同时可使皱褶的关节囊和滑膜舒展，解除对神经根的压迫。（3）减轻对椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳，特别是对外层纤维环完整的弹力型椎间盘突出的患者效果更明显。（4）对退变失稳型椎间盘源性腰腿痛患者，因为存在不同程度的脊段性椎体位移，牵引可使其逐渐复位，增宽变窄的椎间隙，使膨出的纤维环部分回纳，消除或减轻对神经根的压迫