11空巢老人调查问卷[1]

《11空巢老人调查问卷[1]》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、宝鸡市老年人生活状况调查敬爱的老年朋友：您好！为了更好地了解老年人，尤其是空巢老人的生活状况，宝鸡市老年事业局开展此次问卷调查，感谢您提供以下信息，我们承诺为您的数据保密，感谢您对调查工作的配合！宝鸡市幸福老人指数体系建设领导小组2010-1-141、您现在的住址：宝鸡市________区________街道________社区2、性别：1）男2）女3、年龄：周岁4、婚姻状况1）在婚2）未婚3）丧偶4）离异或分居5、受教育程度1）小学以下2）初中3）高中及中专4）大专、本科以上6、目前的就业情况1）全职2）兼职3）完全离退休4）下岗、失业、无业人员7、退休前的职业

2、1）行政机关2）事业单位3）企业4）务农5）个体工商户6)无职业7）其他__________8、您目前的居住情况1）自己一个人在家居住2）与老伴单独住在一起3）与子女同住4）住养老院或老年公寓5）其他_____61、您是否与子女一起生活（是，不是）？如不是，与子女分开住的原因（可多选）1）子女在外地求学、就业、打工、经商等2）习惯不同，分开住自由3）自己有房子，或者子女的房子不够住4）与子女关系不好5）子女工作忙，不想加重子女负担6）无子女7）其他原因(请注明)___________2、您每月的收入大概多少？1）300元以下2）301-500元3）501-700元

3、4）701-900元5）901－1200元6）1201-1500元7）1501-2000元8）2001-3000元9）3000元以上3、主要经济来源（可多选）1）再就业的劳动所得2）退休金3）银行储蓄4）子女赡养5）城市最低生活保障金6）房屋租金7）配偶的收入8）其他（请注明）4、你拥有什么类型的保险（可多选）1）社会养老保险2）社会医疗保险3）财产保险4）人身保险5）其他（请注明）_____5、您每月的生活费用是_________元/月。其中，医疗费用大概是_________元/月。6、您觉得您的身体状况属于1）非常健康2）比较健康3）一般4）比较差5

4、）非常差7、您（长期）患有下列那种慢性病吗？（可多选）1）没有2）高血压3）糖尿病4）脑血管病5）慢性支气管炎66）骨关节炎7）冠心病8）前列腺炎9）其他（请注明）1、您现在最担心的事情（可多选）1）子女的求学、成家、立业2）自己以后生活无法自理时没人照顾3）自己突然犯病，没人在身边4）医药费负担不起5）与子女无法沟通6）自己或老伴的身体健康7）没有什么可担心的8）其他_（请注明）2、您出现过以下哪些情形？（可多选）1）觉得自己老了，别人看不起自己2）觉得自己老了，不中用了3）经常与人发生冲突4）找不到合适的倾诉对象5）与周边的环境不相适应6）没有出现过以上情形3

5、、您日常生活的自理程度1）完全能自理2）偶尔需要帮助3）经常需要帮助4）基本不能自理4、谁在帮助您料理生活？（可多选）1）自己2）配偶3）子女4）朋友或者邻居5）保姆或者钟点工6）社区老年人照护员7）养老机构的工作人员8）其他人______5、您是否有雇佣保姆或者钟点工？1）有每月____元/每小时_____元2）没有6、您没有雇佣保姆或钟点工的原因？1）不需要，自己可以照料自己2）不需要，家里人可以照顾3）需要，但是有经济困难4）需要，但是找不到合适的65）其他1、您享受过或者有打算享受下列服务吗？（可多选）1）基本生活照料，如提供食物配送服务2）基本医疗卫生服

6、务，如家庭病床，送医上门3）社区文化娱乐休闲设施4）其他（请注明）____5）目前都不需要2、如果使用上述服务，您觉得费用多少能接受？1）50元以下/月2）50~100元/月3）200～500元/月4）500元/月以上5）不清楚3、您最愿意采取的养老方式？1）与子女同住2）自己在家3）进养老院或老年公寓4）居家接受上门养老服务5）说不清楚4、您是否有想过入住养老公寓、养老院等养老机构？1）有想过2）没有想过5、您入住或打算入住养老院或者老年公寓的原因（可多选）1）身体不好，子女不能照顾，需要养老机构的帮助2）没有子女3)养老机构里有朋友、能跟同龄人交流沟通4）养老

7、机构设施齐备、生活充实5）其他__________6、如果入住养老院，您能承受的费用是多少元每月？1）400元以下2）500-600元3）700-800元4）800-900元5）1000元以上7、6您对养老院或老年公寓的设施和服务满意吗？（入住养老院者回答）1）非常满意2）比较满意3）一般4）不太满意5）非常不满意1、您如果入住老年公寓，或者已经入住老年公寓，您会选择什么样的就餐方式？1）自己在居室内烹调食品2）公共食堂就餐3）送餐4）其他2、你不愿入住养老院的原因1）身体状况好的时候没有必要去2）养老院的生活气氛不好，缺乏其他年龄层次的人，比较单调3）怕闲言碎语

8、，觉得没面