关于银川市的空巢老人调查问卷

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1、关于银川市的空巢老人调查问卷调查时间_____年____月____日调查人姓名_________亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是北方民族大学法学院的学生，我们正在对有关城镇空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！1.您的性别是()A男B女2.您的学历()A小学B初中C高中D大学3.您的年龄段()A60-65B66-70C71-75D76-80E80以上4.您之前了解什么是“空巢”

2、老人吗？()A了解B不了解C一点点了解5.您现在是否和儿女生活在一起()A是B否6.您家主要的经济收入来源是()A农耕自给自足B个体经济C劳务输出D其他7.现在您的生活是否有保障()A有B没有C基本保障8.您现在的健康状况如何()A非常健康B还好C体弱多病9.生病后会采取什么治疗方式()A简单治疗B间歇性治疗C正规治疗D放弃治疗10.生病了，就医是否方便()A方便B比较方便C一般D不太方便11.看病有无医疗保障或优惠政策()A有B没有C很少12.您平常的生活中最主要的娱乐方式是()A看电视B散步C打一下小牌D出去旅游E无娱乐方式

3、F其他13.这里是否有老年人活动中心()A有B没有14.邻里家的关系()A很和谐B不好C一般15.您的信仰是()A信佛B信教C没有16.您现在的婚姻状况()A与老伴一起幸福生活B独自一人17.您喜欢饲养动物()A喜欢B不喜欢C还好D无所谓18.您对自己的生活现状是否满意()A满意B不满意C一般D比较满意19.您平时有没有感到心情失落,孤寂,食欲减低,睡眠不足()A经常B偶尔C从不20.您现在对儿女最大的心愿是()A保证父母小孩的经济来源B与父母多联系，多进行心灵沟通C尽量选择离家近的工作，方便照顾父母D其他21.不能和儿女一起生

4、活的原因是()A经济原因B家庭成员的关系处理C生活习惯D其他22.您是否希望和儿女一起生活()A希望，可以享受天伦之乐安度晚年B不希望，不想拖累儿女C无所谓23.您是否愿意帮儿女带小孩()A愿意B不愿意C力不从心D无所谓24.现阶段您最大的感受是()A心灵孤独B日常生活无人照顾C安全问题D老人独自承受体力劳动E生活贫困F其他25.您认为政府和社会针对老人最应该做的事()A加大财政对养老事业供给，大力发展社会养老机构B为“空巢老人”搭建“安全网”，建立应急求助信息系统C提倡志愿者精神，号召大家主动关心老人D提供生活照料，心理抚慰、

5、应急救助、健康保健、法律援助等服务调查问卷已完成，再次感谢您的参与！