病案管理的制度、规范

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病案管理的制度、规范医务部 病案管理相关的法律、法规和规章《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》 病案的流程出院病案流程出院管理处↓　　核对签收病案室↓∣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣︳整理装订→出院登记→编目→录入→统计→入库→供应 病案、统计岗位职责 病案室岗位职责一、日常管理病案室负责集中管理全院的住院病案资料；病人出院后，病案必须全部收回到病案室归档；按时收回的出院病案，进行整理、装订、核对、病案输机。 病案室岗位职责二、病案保管1.严格执行病案院内交接制度；病案室将出院病案登记后交质量检查组审修，审修完毕后交回病案室，交接时须办理签字手续；住院病案不外借；使用病案时，由病案室管理人员负责提供和归档；保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作；严守病案资料保密制度； 病案室岗位职责2.根据1994年卫生部发出的第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第五章第五十二条中规定：“医疗机构门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。 病案室岗位职责三、病案供应1.患者看门诊或再次入院需要参阅住院病案时，由医师到病案室查阅。住院患者转诊需用住院病案时，由主治医师摘录病情和治疗过程，病案概不外借。2.本院医教人员因医疗、科研、教学需查阅病案时，应在病案室内阅毕归还，不得外借。查阅和交回时均要进行登记。 病案室岗位职责3.必须借出时需写借条说明借用事由，由经手人和科主任双签名（盖章），并按规定交纳押金，三天内归还。借阅病案未如期归还，将扣发经手人和科室相应数额的奖金，并由此造成纠纷或引发有关法律问题，由借阅者负责。4.医院对要求复印病案资料的人员和机构的受理范围及要求申请人提供的有关证明材料，按照卫生部、国家中医药管理局公布的《医疗机构病历管理规定》执行。 病案室岗位职责5.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，按照卫生部、国家中医药管理局公布的《医疗机构病历管理规定》执行。6.医院为申请人复印或复制病历资料的范围按照卫生部、国家中医药管理局公布的《医疗机构病历管理规定》执行。 病案室岗位职责四、编目工作编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD一9编码；认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 医疗统计岗位职责1、统计室在医务部领导下工作。负责全院医疗登记、统计工作。2、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。3、统计数字要保证全面、系统、准确、保密。 医疗统计岗位职责4、每天到各临床及门诊科室收集日报表并汇总生成门诊及住院动态日报，报院、科两级领导；5、完成每日上报表的计算机录入及所有计算机数据库数据的拷贝；6、完成门诊、病房及医技科室的台帐制作； 医疗统计岗位职责7、录入质量的检查，所有报表的生成、打印及出院病人登记本的打印；8、各种上报报表的编制、录盘、上报；9、所有出院病人的疾病分类、手术分类、损伤外因及肿瘤编码，医保病人的再次疾病分类编码； 医疗统计岗位职责10、各科危重、抢救病人上报的统计；11、完成上级机关、院领导及科室所需的所有数据、资料、信息制作和提供；12、所有报表的誊写，整理归档，医技科室月报存档制作； 医疗统计岗位职责13、完成病案的输机。14、各科室的登统工作要接受统计室统计人员的监督和检查。任何科室不得虚报、瞒报、拒报、迟报、错报。统计室有权对错误严重的科室提出惩处意见。 病案管理的制度 病　案　管　理　的　各　种　制度病案管理制度病案借阅制度病案保密制度病案复印制度病案保护和信息安全制度统计工作制度 病案的工作制度一．病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、医保、临床科研等提供可靠资料。 病案的工作制度二．住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。 病案的工作制度四．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。五．为教学、科研、医保、办案人员等提供病案，需要时按《昆明市第一人民医院借阅、复印制度》给予借阅、复印。六．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 病历复印制度为了加强病案管理，规范病案的复印，根据《医疗机构病历管理规定》，特制定昆明市第一人民医院病案复印制度。病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 病历复印制度一、下列人员和机构可以申请复印病历资料。（1）、患者本人或其代理人；（2）、死亡患者近亲属或其代理人；（3）、公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。 病历复印制度二、申请复印或复制时病历时必须提供的有关证明材料（见表）。 病历复印制度三、下列病历资料可以申请查阅、复印：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 病历复印制度四、申请复印病历资料程序：（1）由病案室办理病历资料的复印；（2）病案室复印人员进行身份审核，审核后做好登记，复印病历；（3）申请人核对复印件无误后，复印件需经病案室盖章后生效。 病历复印制度五、收费标准：根据《医疗机构病历管理规定》第十八条，医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 病历借阅制度为了加强病案管理，规范病案借阅，根据《医疗机构病历管理规定》，特制定昆明市第一人民医院病案借阅制度。 病案借阅制度一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。二、患者看门诊或再次入院需要参阅住院病案时，由医师到病案室查阅。住院患者转诊需用住院病案时，由主治医师摘录病情和治疗过程，病案概不外借。 病案借阅制度三、本院医教人员因医疗、科研、教学需查阅病案时，应在病案室内阅毕归还，不得外借。查阅和交回时均要进行登记。 病案借阅制度四、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）、合同医生借阅病案，需写借条说明借用事由，经科主任及医务部主任同意，并签字后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。借阅病案未如期归还，将扣发经手人和科室相应数额的奖金，由此造成纠纷或引发有关法律问题，由借阅者负责。 病案借阅制度五、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。六、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将给予经济和行政处罚并承担相关责任。七、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 病案保护及信息安全制度信息安全保障：一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。 病案保护及信息安全制度三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 病案保护及信息安全制度五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务部批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。 病案保护及信息安全制度六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人，（2）死亡患者近亲属，（3）保险机构，（4）公安司法机关。 病案保护及信息安全制度七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。八、病案管理保存期限为30年，留观病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。 病案质量的监控 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】1、法律法规及各项规章制度落实情况：病案复印、借阅制度病案的工作流程病案、统计的岗位职责及操作规程 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】2、病案管理质量：病案出入库有示踪系统（方法：查看该系统或相关登记）住院病案患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案室达≧90％ 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】2、病案管理质量：出院病案整理正确率>98％出院病案疾病分类、手术分类率100％，主要诊断及主要手术编码正确率>95％ 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】3、安全与服务:病案交接的严格签字制度 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】3、安全与服务:有专人负责患者复印病案工作，有登记，收费合理。其工作程序符合复印工作要求设备能够保障病案资料安全与及时使用。 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】3、安全与服务:有防火、防虫等病案保护措施。 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】4、统计信息：按时完成医疗行政要求的报表每天向院长及相关部门上报统计日报表。 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】5、人员资质：病案科工作人员有专业职称者>20％合格。<20％为不合格。新分配及调入病案科工作的职工应为病案专业或相关专业毕业人员。 病案质量监控要点【医院病案信息管理质量】5、人员资质：医疗统计工作人员应持证上岗ICD-10编码员应经过专业培训。 谢　谢！