病案管理规范

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1、病案管理规范1.0目的规范医院病案管理工作，保证病案资料客观、真实、完整，保障医疗安全，提高医疗技术水平。2.0适用范围适用于医务管理部门对临床病案的管理和控制。3.0工作规范3.1住院病案管理规范3.1.1编号管理规范3.1.1.1病案一号制：患者来我院住院终身只享用一个住院号，按10位阿拉伯数字编号。3.1.1.2编制住院号：患者或家属在住院处办理入院登记，由收费人员在电脑“病人管理”中的“入院登记”栏上输入病人的姓名、性别、出生日期、身份证号码等主要信息，检索该病人有无住院记录，如无住院记录，系统自动为病人分配新的住

2、院号，如有病人的住院记录，系统将显示曾有的住院。3.1.1.3住院病案每页楣栏必须填写住院号，页脚必须标注页码，以保持病案书写的连续性。3.1.2回收管理规范3.1.2.1出院病案由病案室负责回收、集中、整理、归档、保存，统一管理。3.1.2.2病案室应严格按照《档案法》、《统计法》和病案管理、统计的各项工作程序，对病案进行管理。3.1.2.3出院病案回收：每天由各科派专人将本科3天前出院病历送到病案室（或由病案室工作人员每天上午下病区收科室《病区工作日志》时，回收科室的出院病历），并在《归档病历登记本》上签名。3.1.2

3、.4病案质量(含转科病案)实行出院科室全责把关制，归档前必须经科主任和护长检查签名确认。病案(含转科病案)所存在的问题由出院科室负责整改。3.1.2.5病案回收前各级医师必须在患者出院后3天内完成下列工作：①按照《病历书写规范》及医院有关规定，按时、按质完成病历书写、“住院病案首页”填写及三级医师审查、修改和签名等工作，严禁缺项、漏项及错项。②科室质控小组对每份出院病历进行自评，归档前必须有质控医生和质控护士签名。③按照“出院病案排列顺序”的要求整理病案，并检查各种检验、检查报告是否齐全。④注意检查传染病、医院感染、性病、

4、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、产妇死亡报送情况。3.1.2.6病案管理人员在回收病案时必须做到：①按时回收出院病案(死亡病案)，并应和《病区工作日志》、住院处办理出院手续人数核对、相符。②对回收出院病人的病案要逐份进行检查，对首页项目填写不完整，病历资料不全的，要求科室补充完整，定期向医院主管部门提供病历归档情况，作好病案质量监控工作。3.1.3依法管理规范3.1.3.1住院病案内各种资料(包括各种检验、检查报告单)必须附原件，不得用复印件代替。3.1.3.2门诊检验、检查报告如需随住院病案保存的可单独粘贴，并按附件处理。附

5、件内的资料供参考之用，可以是原件或复印件。3.1.3.3医护人员按时、准确记录各种医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案资料。3.1.3.4除涉及对病人实施医疗活动的本院医务人员和医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅病人的病案资料。3.1.3.5运行中的住院病案由病人所在科室负责集中统一保管，科室应将收到的病人住院期间的检验、检查报告在24小时内归入住院病案。3.1.3.6病案因医疗活动或复印、复制需要在院内各科传送时，应由本院工作人员传递，不得交由病员或陪护人员自行携带。3.1.3.7住院

6、病历保存30年。3.2复印病历资料的有关规范3.2.1根据《医疗事故处理条例》第十条及《医疗机构病历管理规定》第十五条规定患者有权复印病历的资料如下：门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（报告单）、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。3.2.2复印病案程序：本人提出申请，出示有关证明，经医务科审核批准，填写《复印医学资料申请书》，到资料室复印，医务科在复印件上加盖印章。3.2.3根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定复印病历

7、的申请人按照下列要求提供有关证明资料：①申请人为患者本人的：提供本人身份证。②申请人为患者代理人：提供患者及其代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本或派出所出具有关证明）。③申请人为死亡患者近亲属：提供患者死亡证明及其亲属的份身证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或派出所出具有关证明）。④申请人为死亡患者近亲属代理人：提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本或派出所出具有关证明），申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。⑤保险机构

8、：提供保险合同复印件，承办人员的身份证，患者本人或其代理人同意的法定证明材料（委托书及身份证）；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的身份证，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定材料（委托书及身份证）。⑥公安司法机关：要出具单位介绍信及身份证。3.2.4现住院病历复印规定：患者或其代理人要求复印现