昏迷的诊断与鉴别

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1、昏迷的诊断与鉴别肖齐俊六安市人民医院急救中心主要内容1。意识障碍、昏迷的定义2。昏迷的发病机制（神经解剖）3。意识障碍程度评估：六级法、评分法4。意识障碍定位判定5。昏迷病人病史询问及体检重点6。昏迷病因分析7。昏迷患者急诊检查及治疗重点＊昏迷的概念意识：是指人体对环境刺激产生相应的内容与行为的反应状态；多种病因引起的中枢神经系统的高度抑制状态即为意识障碍；昏迷：脑功能受到极度抑制而引起的严重意识障碍，主要表现为个体对各种刺激（语言、声音、疼痛、光线等）反应减弱或消失，患者的运动、感觉、反射和自主神经功能出现障碍。＊意识障碍

2、的发病机制意识包括两个组成部分：1。觉醒水平：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能；2。意识内容：是指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程（精神活动），以及与外界环境保护联系的能力；属大脑皮质的功能；人对内外刺激产生反应的过程是通过反射活动来进行的，反射活动的结构包括以下五个部分：感觉器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器，其中与意识相关的部分为：传入神经、神经中枢；人体感觉分为躯体感觉、内脏感觉及特殊感觉（视、听觉、平衡觉、嗅觉各味觉）。躯体感觉分为浅感觉（触-压觉、温度觉、痛觉）和深感觉（

3、又叫本体感觉，主要包括位置觉和运动觉）。躯体感觉通路包括三部分经三级换元后至中枢：丘脑前传入系统→丘脑中继站→大脑皮质区及小脑等。初级传入神经元胞体均位于后根神经节或脑神经节（头面部）中，其周围突起与感受器相连，中枢突起进入脊髓或脑干后发出两类分支：一类通过中间神经元与运动神经元相连，完成各种神经反射；另一类经多级换元后向大脑皮层投射而形成感觉传入通路，形成不同感觉。躯体感觉的丘脑前传入系统:1后索-内侧丘系传入系统：深感觉及精细触-压觉的传入纤维→进入脊髓后沿后索上行→在延髓下部的薄束核和楔束核换元→换元后二级神经元发出纤

4、维交叉至对侧组成内侧丘系→进入丘脑的特异感觉接替核后外侧腹核换元→投射至大脑皮质。2前外侧传入系统：浅感觉的传入纤维→进入脊髓后在后角换元→换元后二级神经元发出纤维经白质前连合交叉至对侧组成脊丘脑侧束（痛温觉）、脊丘脑前束（粗触压觉）→沿脊髓外侧上行进入丘脑的特异感觉接替核换元→投射至大脑皮质。＊意识障碍的发病机制人体各种躯体感觉冲动传入系统（两大传入系统）丘脑特异感觉接替核投射系统大脑皮质途经脑干发出侧支脑干网状结构脑干上行网状激活系统丘脑非特异投射核投射系统其中丘脑的特异投射系统、非特异投射系统及脑干网状结构为意识开关系

5、统＊意识障碍程度评估一。觉醒障碍分级：依据严重程度可分为六级→清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷；判断指标：1。对语言、疼痛刺激的反应；2。随意运动的有无；3。生理、病理反射及生命体征的变化。二。意识内容障碍分类：1。神志模糊：2。谵妄状态：有三个特点：1）意识内容清晰度下降；2）有明显的幻觉、错觉及妄想；3）不协调性精神运动性兴奋；＊意识障碍程度评估评分法判断意识障碍程度：1。Glasgowcomascale(GCS):三项指标共15分（﹤8分差）睁眼反应(4分）、语言反应（5分）、运动反应（6分）2。Glasgow

6、-Pittsburgh昏迷观察表（总分7-35分）GCS+对光反射+脑干反射+抽搐情况+呼吸情况（后四项，每项均为5分计）在颅脑损伤中：7-14分为特重型、15-20分为重型、21-27分为中型、28-35分为轻型。（本表脑干反射包括：睫毛反射、角膜反射、眼脑及眼前庭反射）＊昏迷的鉴别一。特殊类型的意识障碍：1。去大脑皮质状态2。无动性缄默3。植物状态：1）有觉醒-睡眠周期；2）肢体可有无意识的随意运动；3）脑干反射存在；4）认知功能完全丧失、长期缺乏高级精神活动。4。闭锁综合症：双侧皮质脊髓束、及支配第Ⅴ脑神经以下的皮质延

7、髓束受损，多见于脑桥基底部病变；表现为眼球可指令性垂直运动，但四肢瘫、不能语言及吞咽、表情缺乏。二。精神疾病：1。重度抑郁症：2。木僵：3。癔症：＊意识障碍定位判定觉醒障碍：脑干及大脑病变均可引起觉醒障碍；意识内容障碍：通常是大脑皮质损害的表现；＊意识障碍定位判定脑的六个层面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑交界处、中脑、脑桥（上、下）、延髓。可依据：意识水平、呼吸情况、瞳孔变化、眼位变化、反射性眼球运动、刺激性肢体反应及脑干反射等来综合分析。1。意识水平：通常越下位病变昏迷越明显，大脑半球及间脑病变可表现多种意识障碍：如嗜睡

8、、昏睡、昏迷，但脑干病变通常多为昏迷；2。呼吸：呼吸气味可协助病因判断，而呼吸节律的改变对于意识障碍的定位有一定帮助:潮式呼吸→间脑、神经源性过度呼吸→中脑披盖部、长吸气呼吸→中脑下部和桥脑上部、丛集式呼吸→脑桥下部、共济失调性呼吸→延髓上部；鱼嘴式呼吸→脑干下部损害；＊意识障碍定位判定3