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1、昏迷的诊断与鉴别诊断瑞金医院急诊科盛慧球1昏迷的概念觉醒状态意识内容2昏迷的概念觉醒状态是指人脑的一种生理过程,是与睡眠呈周期性交替的清醒状态,属皮质下激活系统的功能3昏迷的概念意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程,还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力,属大脑皮质的功能.4昏迷的概念昏睡浅昏迷脑死亡健康深昏迷广义的昏迷狭义的昏迷嗜睡5昏迷的概念昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒6临床极易混淆的意识障碍意识模糊(c
2、loudiness)精神错乱(psychoderanyement)谵妄状态(delirium)精神抑郁状态(depressionstate)木僵(stupor)痴呆(dementia)失语(aphasia)7临床极易混淆的意识障碍意识模糊(cloudiness)醒觉较差,认知和定向障碍,躁动不安,注意力不集中,记忆力减退,对刺激的反应不能清晰感知8临床极易混淆的意识障碍精神错乱(psychoderanyement)与周围的接触程度障碍,定向力和自知力减退,思维、记忆、理解、判断能力减退,言语不连贯或大叫,常有兴奋、躁动、恐惧、
3、紧张甚至幻觉和妄想等9临床极易混淆的意识障碍谵妄状态(delirium)意识内容明显障碍,除精神错乱外还有幻觉(幻视、幻听、幻触),错觉、妄想,睡眠和觉醒周期紊乱,表现为恐惧、躲避、逃跑、攻击、兴奋、大喊大叫、言语不连贯等,行为无目的,有时可以安静10临床极易混淆的意识障碍精神抑郁状态(depressionstate)强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢复11临床极易混淆的意识障碍木僵(stupor)患者无意识
4、障碍,表现不语、不动、不食,伴有蜡样弯曲和违拗症状,对强烈刺激也无反应,但能感知周围发生事物12临床极易混淆的意识障碍痴呆(dementia)记忆(近事和远事)障碍,智能减退,行为幼稚,配合困难13临床极易混淆的意识障碍失语(aphasia)严重混合性失语(感觉性和运动性失语),同时伴嗜睡和瘫痪时,对外界刺激反应能力降低,常被误认为昏迷14特殊类型的意识障碍去皮质综合征持续性植物状态无动性缄默症闭锁综合征15特殊类型的意识障碍去皮质综合征大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等.在病情恢复过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复
5、,而大脑皮质仍处于抑制状态,表现为去皮质强直;表现呈四肢伸直内收内旋强直,称去脑强直16特殊类型的意识障碍持续性植物状态表现为对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠和醒觉周期,丘脑下部和脑干功能基本保存.17特殊类型的意识障碍无动性缄默症又称睁眼昏迷,指脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及传出通路则无病变,眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但不能言语和活动,大小便失禁,肌肉松弛,无锥体束征18特殊类型的意识障碍闭锁综合征又称传出状态,是脑桥基底部病变,而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害,故意识保持清醒
6、,但不能言语,身体不能活动,四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪,仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系,脑电图正常19发病机理正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为神经递质失衡及突触传递阻滞脑的能源严重缺乏脑水肿、脑疝与昏迷20发病机理意识：觉醒状态:皮质下激活系统意识内容:大脑皮质21发病机理完整的意识觉醒特异性上行投射系统非特异性上行投射系统边缘系统大脑皮质22完整的意识觉醒特异性上行投射系统传导四肢躯干浅感觉的外侧丘系;传导深感觉的内侧丘系;传导面部感觉的三叉丘系;传导听觉视觉内脏感觉的传导束.各传导束通过特定的感受器和特
7、定的路径,分别终止于丘脑腹后外侧核或内侧膝状体,更换神经元后,经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回或特定感觉中枢,能产生特定的感觉,起到一定意识觉醒23完整的意识觉醒非特异性上行投射系统上行网状激活系统上行网状抑制系统24完整的意识觉醒非特异性上行投射系统上行网状激活系统:在脑干中轴两旁(延髓中央部脑桥中脑背部),成为脑干网状结构,包括旁正中缝际区内侧网状区、外侧网状区,它们在传递的通路上维持觉醒的作用25完整的意识觉醒非特异性上行投射系统上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结构脑桥中部延髓下部尾状核丘脑下部前区,它们调节觉醒和睡眠
8、26完整的意识觉醒边缘系统包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行为27完整的意识觉醒大脑皮质各种高级神经活动的意识内容所至部位,大脑皮质受到上行网状激活系统和上行网状抑
