昏迷的诊治流程课件

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1、昏迷的急诊诊治流程目录概述1昏迷的病因2病情严重度评估3昏迷的治疗原则54诊断及鉴别诊断概述昏迷是最严重的意识障碍，是常见的急危重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快判断是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗，即“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡意识认知内容觉醒状态大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态意识障碍觉醒障碍识知内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷意识混浊

2、精神错乱谵妄状态嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡。觉醒障碍概述昏迷的定义：最严重的意识障碍对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，均可引起昏迷生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在概述临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激

3、，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三类：浅昏迷中昏迷深昏迷昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内、外病变分类法

4、进行简单介绍颅内疾病颅外疾病颅内、外疾病昏迷病因分类颅外疾病（全身性疾病）1.代谢性脑病2.中毒性脑病颅内疾病1.肿块性或破坏性病变2.弥漫性病变昏迷的病因从实用性角度分为：代谢中毒伴或不伴感染组织性损伤局灶性脑干症状左右脑半球症状脑膜刺激征不伴局灶/左右半球神经体征中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、一氧化碳、镇静安眠药等代谢障碍：如低/高血糖、酸/碱中毒、低/高钠血症、高钙血症、肝肾衰竭等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病高/低体温内分泌：甲状腺功能低下昏迷的病因伴局灶症状/

5、左右脑半球神经体征血管：脑出血或脑梗死幕上或幕下占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、血管瘤。它们可在脑干内或压迫脑干引起移位而产生昏迷硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤昏迷的病因伴脑膜刺激症蛛网膜下腔出血脑膜炎脑炎昏迷的昏迷的病因病情严重度评估格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表脑移位的体征和/或脑干损伤病情严重度评估-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥昏迷计分法病情严重度评估-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反

6、应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1病情严重度评估-GCS深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分4-7分预后极差3分生存者罕见病情严重度评估-脑干功能评估脑干功能：1、双眼检查：瞳孔反应角膜反射静息眼位置自发眼球运动眼脑反射眼前庭反射病情严重度评估-脑干功能2、

7、吞咽反射3、呼吸节律病情严重度评估-脑移位征象脑移位征象：中央疝综合征小脑幕疝综合征小脑扁桃体疝病情严重度评估进行评估须注意：观察呼吸节律瞳孔反应眼脑/眼前庭反射静息或疼痛刺激时的动作反应昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因病史体检实验室检查昏迷病人的诊断检查步骤昏迷诊断思路判断病人是否发生昏迷主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别。常见的有以下几种:昏迷诊断思

8、路-鉴别闭锁综合征又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常，患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答昏迷诊断思路-鉴别癔病发作起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应及主动抗拒动作。这些患者通常呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常