注意：必须双面打印,不能改变表内格式

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1、注意：必须双面打印，不能改变表内格式广东省教师专业技术资格申报表(基础教育系统)工作　单　位东莞实验中学姓　　　名李文明现任何专业技术职务　中学语文一级教师申报何专业技术资格中学语文高级教师申报时间2007.9广东省教育厅制填表须知１、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。２、本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校正章)。姓名李文明性别男出生年月197

2、2.10相片身份证号码123456789123456789参　加工作时间1992.7教龄（周年）15其中大学中专中学15小学（幼儿园）何时何地何专业评委会评定何专业技术资格1998年12月在东莞市由东莞市中学教师中级职务评委会评定为中学语文一级教师现任何专业技术职务中学语文一级教师现申报何专业技术资格中学语文高级教师现（兼）任行政职务及任职时间何时参加何学术团体任何职学历教育情况起止年月　院　校专业学历层次是否毕业办学形式88.9至92.7华南师范大学中文本科是全日制继续教育情况起止时间学习内容课时学习地

3、点举办单位考核单位必须填从事本学科或相近学科教学年限年（年至年）外语、计算机考试情况语种（科目）成绩（分）考试时间考试地点证书编号外语考试申报中学高级教师不用填计算机应用能力考试除免试人员外、必须填写注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。主要学历和工作简历自何年何月至何年何月在何地、何单位（部门）从事何工作任何职证明人1988.91992.8华南师范大学读大学张三1992.9现在东莞市东莞实验中学任教李四备注：1、从参加工作前

4、的毕业学历填起2、时间要衔接、不能中断3、每变动一所学校、一个工作单位都要另起一行任现职以来奖惩情况所受奖惩名称受奖惩时间(注明年月日)奖惩颁布单位广东省南粤优秀教师2002年9月10日广东省人民政府注意：是任现职以来的，惩处必须填，奖励选层次高的填，最多四项担任班主任工作情况自何年何月至何年何月年限所任班级受表彰情况备注：1、指参加教育工作以来的任班主任工作情况2、另需提供5年班主任工作证明一份班级管理、教书育人情况与实效备注：参加资格田间的具体要求填写，培优转差要有具体人和具体事例校长或单位领导签名：

5、公章任现职前主要教育教学工作情况自何年何月至何年何月任教学科（项目）任教年级（层次）学生人数（范围）周学时数（结题时间）完成情况及效果(示范课或实验课教学情况)注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。任现职以来主要教育教学教研工作情况至学年度至学年度至学年度至学年度至学年度至学年度至学年度任教学科语文语文语文语文语文语文语文任教年级高一高二高三高一高二高二

6、高三任教班数（学生人数）2（120）2（120）2（120）2（120）2（120）2（120）2（120）周课时数14141414141414是否任班主任（科级组长）班主任科组长教导主任副校长校长校长合格率或C级以上（%）优秀率或A级以上（%）测评形式人事年度考核结果2001年考核结果2002年考核结果2003年考核结果2004年考核结果2005年考核结果2006年考核结果不用填不用填注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。2、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、

7、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。任现职以来业绩成果情况备注：1、是任现职以来的情况2、具体对照资格条件填写，要求写满。3、要填写近三年业绩具体情况，要有具体数据，于是平均分对比情况。任现职以来所写论文（论著）情况题目在何刊物发表（获奖层次）或在何级学术会上宣读发表(获奖)或宣读时间本人承担部分送审1送审2备注：1、是任现职以来撰写的，送审的论文必须符合论文要求。2、最好填满，再学校科组交流也行。工作负面情况说明本人负面情况申报任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项

8、前面打√：本人本人严严本人本人论著一稿多投；抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　杜撰实验数据；　工程质量事故；医疗事故；教学事故；严严重医患纠纷；前述事故出现伤亡；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述没有特别说明的要填写“无过失”并手写签名本人签名：单位意见填写“无过失”，学校不用加具意见、签名盖章（公章）人事部门负责人签名：年月日注：