指间关节脱位及韧带损伤

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1、指间关节脱位及韧带损伤唐山市第二医院手二科张净宇近侧指间关节为铰链关节，稳定性由骨关节、侧副韧带及掌板组成。侧副韧带起自内外侧髁的侧方凹陷，向掌侧斜行止于两侧止点。包括固有韧带（止于中节指骨掌侧1/3，主要）及掌侧副侧副韧带（掌板）。掌板构成关节的底部，由侧副韧带向两侧延伸，增厚的远侧部由纤维软骨构成，止点部分边缘增厚，止于中节指骨掌侧骨膜。掌板近侧部在外侧增厚形成限制韧带，起于近节指骨骨膜，在A2滑车远端内侧与C1近侧滑车汇合，限制关节过伸，提供高度的稳定性，掌板是限制侧方活动的辅助装置。近侧指间关节侧副韧带与掌板形成三维空间稳定，当中节指骨出现过度移

2、位时，说明至少两个平面的稳定装置受损，常见：侧副韧带在近侧起点断裂，掌板于远侧止点撕脱。术前评估影像学评估手指后前位及纯侧位临床评价：神经阻滞下复位主动稳定性：活动范围正常或接近正常，说明韧带损伤，但有足够稳定性，如果出现再移位说明有明显韧带断裂。被动稳定性：以健侧作为正常对照，伸直位（骨关节、副侧副韧带及掌板）及屈曲30°（侧副韧带）做侧方应力试验，掌背侧活动测试掌背侧稳定性近指间关节脱位急性近指间关节背侧脱位I型损伤为过伸畸形，关节面仍有接触。II型损伤关节有重叠。III型损伤是骨折脱位。过伸畸形在局麻下屈曲指间关节后可轻松复位。在关节完全脱位，指骨

3、有重叠时，先过伸中节指骨，然后用拇指将中节指骨推向掌侧复位。稳定性检查：完全的活动范围内稳定，胶带固定下早期功能练习，不稳定，用背伸限制支具制动关节于脱位的角度在屈曲10°位置，2周伸10°，最多固定3周。如果需屈曲指间关节超过30°才能保持关节稳定性，需考虑手术，告知患者疼痛或僵直可能需超过6个月时间才能恢复。掌侧Bruner切口，切开A3滑车，牵开屈肌腱，将掌板取出，修复，背侧做一5mm切口，在中央腱与侧腱束间进入，将掌板推向掌侧，复位关节，可复位则不采用掌侧切口，术后制动关节。近侧指间关节侧方脱位一侧侧副韧带及部分掌板损伤，侧偏超过20°，说明侧副

4、韧带完全断裂，同时至少还有另一稳定装置损伤。少数情况下，关节复位后胶带固定不稳定的背伸支具不可复位的脱位，手术治疗切开修复韧带者认为可缩短重返赛场时间，术后2-3周进行主动活动，6周时进行无限制活动。作者认为韧带损伤造成的是僵直不是不稳定，手术会增加僵直，目前无证据证明手术修复韧带会加速愈合或增加活动度近侧指间关节掌侧脱位少见暴力旋转手指，比如洗衣机衣服缠绕转动。中央腱束、侧副韧带及骨折块的嵌入。作者推荐的掌侧旋转脱位治疗方法作者推荐的掌侧旋转脱位治疗方法近侧指间关节背侧脱位与骨折脱位治疗上有两个因素：稳定性及关节的平整度。稳定的骨折脱位累及关节面不超过

5、40%，关节可复位，近节指骨完整性破坏，掌板完好。侧副韧带的背侧部分止于中节指骨，起到稳定作用。背伸阻挡支具制动三周术中透视确定背伸活动到什么程度不破坏骨折及脱位支具位置从屈曲30°开始，每周伸直10°不稳定骨折脱位骨块大或压缩掌侧关节面受累大于40%，侧副韧带-掌板复合体止于骨块，而不是指骨，掌侧骨性支撑结构失去，复位困难，且难以维持。Pilon骨折近节指骨及中节指骨呈一条直线，给轴向暴力，造成的骨折为Pilon骨折。中节指骨基底掌背侧分离，间隙增宽，关节面软骨有压缩。切开复位不稳定骨折及Pilon骨折的治疗背侧阻挡支具背伸阻挡钢针动态骨牵引切开复位内

6、固定半钩骨移植钢丝固定掌板成形术推荐的方法不稳定损伤：用于不严重的骨折脱位，累及关节面小于40%，可用背伸阻挡支具复位固定。手指短或肿胀，用背伸阻挡针固定。没有完美治疗方案根据情况选择，可用：动力骨牵引，切开复位，半钩骨移植，钢丝固定，掌板成形术23cm近、中节指骨髁中节指骨侧正中小切口植骨2-3d抬高消肿4周去橡胶带，拍片去除外固定继续固定2周85%活动度92%握力切开复位内固定单一骨块最合适Bruner切口，掀起皮瓣，基底示中指位于桡侧，环小指位于尺侧A3滑车切除或牵开，拉开伸肌腱植骨螺钉固定埋头，避免损伤伸肌腱可适当切除侧副韧带，但保留掌板钢丝固定

7、技术切除部分掌板后影响掌侧结构，影响康复中的伸直动作，2-4d对抗肿胀治疗，开始主被动活动半钩骨移植预期后果Williams报道13例患者，近侧指间关节背侧脱位，40%-80%的关节面缺损。17个月随访，近指间关节活动度平均85°，12例中11例非常满意，2例再脱位，4例取骨处有疼痛。陈旧近指间关节骨折脱位近侧指间关节骨折脱位没有及时治疗或复位后再脱位，造成背侧固定脱位，掌侧骨折不稳定或畸形愈合，出现关节炎表现，持续疼痛或活动受限。报道：切开复位、截骨、植骨；肋软骨移植及软骨骨膜移植；远侧指间关节或足趾关节成形术----有效性不确切关节融合，关节置换--

8、--年轻患者不理想背侧关节面足够大----推荐半钩骨移植，松解背侧关节囊背侧关节