近指间关节骨折脱位

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1、手术技巧：采用动力外固定架治疗近指间关节骨折脱位2012-11-0911:04 来源：丁香园 作者：台湾领导人不稳定的近指间关节（PIP）骨折脱位伴中节指骨pilon骨折在手外科临床治疗中较为棘手。针对此类骨折的主要治疗目的主要包括解除疼痛、恢复关节面避免创伤性关节炎以及保留患指功能等。其主要的治疗方法包括背侧阻挡支具、闭合穿针伸直阻滞固定技术、切开复位内固定、指间关节置换、掌侧板关节成形、动态外固定支架等。非动态外固定架治疗PIP骨折脱位易导致患指功能恢复不良，之后Agee等发明了动力外固定支架

2、治疗PIP骨折脱位，但此外固定架因同时固定了部分指伸肌腱有可能导致远指间关节（DIP）活动受限（图1）。图1.Agee于1978年发明的动力外固定支架，远端克氏针垂直于中节指骨。美国特种外科医院骨科医生CurtisM.Henn,MD等采用Slade的方法采用3枚克氏针及齿科用橡皮圈固定PIP骨折脱位取得了良好的临床效果，相关论文发表于近期出版的OperativeTechniquesinOrthopaedics杂志。作者认为，此种外固定架结构在活动过程中仍可保持足够的PIP关节牵开力，并防止骨折向背

3、侧移位（图2）。图2.中节指骨Pilon骨折采用动力外固定支架配合闭合穿针复位，正侧位像。手术技巧臂丛神经麻醉后对PIP骨折脱位进行闭合复位，如无法完全闭合复位则可采用克氏针经皮辅助复位，一般骨折7-10天后往往需要切开复位。注意不要伤及侧副韧带，以免造成PIP关节的过度牵拉。透视下确认近节指骨头旋转中心、中节指骨头旋转中心及骨折远端干骺端进钉点（图3）。选用3枚1.4mm克氏针，第一枚克氏针需穿过近节指骨旋转中心并垂直于指骨轴线，第二枚克氏针穿过中节指骨旋转中心，保证2根克氏针平行置入。90°折

4、弯第一根克氏针，使两侧克氏针平行于指骨轴线，之后用三点折弯钳向背侧折弯两尖端成向前的钩状（图4）。之后处理穿入中节指骨头旋转中心的克氏针，用三点折弯钳向背侧折弯两尖端成向后的钩状。将第三枚克氏针穿过中节指骨骨折远端区域并位于已折弯的第一根克氏针的背侧（图5）。将第三根克氏针绕于第一根克氏针，并截除多余的部分，用齿科用橡皮圈分别挂于两侧挂钩，完成外固定架组装（图6）。一位作者在治疗中指的Pilon骨折时并未置入第三根克氏针（图2）。外固定架组装完毕后透视确认骨折复位质量和克氏针位置，并检查患指各关节

5、活动度（图7）。图3.通过侧位透视定位进钉点，并用记号笔标记。图4.使用三点折弯钳将如图折弯克氏针尖端。图5.处理完第一、第二枚克氏针后定位第三根克氏针。图6.安装橡胶圈后完成动力外固定支架组装。图7.透视确认正侧位克氏针位置和骨折复位情况。术后康复术后患肢抬高休息2-3天后逐渐开始功能锻炼，术后1周开始正规锻炼（图8），包括掌指关节及指间关节主、被动功能锻炼，持续2-3个月。术后复查患肢侧位像，如关节间隙不足或过大则适当调整橡胶圈的松紧度。术后四周拍摄X线片复查骨折愈合情况，如认为骨折已愈合则拆

6、除橡胶圈后再次拍片确认。如确认骨折已愈合，拆除橡胶圈后关节复位良好则拆除外固定架，此后每1-2周复查X线片。图8.术后一个星期时患指的屈伸活动情况如下图。每日用棉签蘸取少量双氧水护理针孔1-2次或保持针孔周围完全干燥。如针孔皮肤保持良好可允许患者淋浴。如发生针孔感染则口服抗生素治疗，一般拆除外固定架后多可控制。作者之前的文献已报道采用此方法固定PIP骨折脱位8例患者，平均随访26个月，PIP活动度为1°-89°，握力恢复至对侧的92%，VAS得分为0.6分。但2例患者出现了早期骨性关节炎表现，3例

7、关节面台阶大于1mm。与之前其它文献报道的结果类似，作者同时分析了所有关于采用此方法治疗的患者共55例，平均随访1-2年，患肢活动范围平均85°。术后主要的并发症为针孔周围感染，发生率约为13%-25%，但仅有2例提前拆除外固定架且未影响关节恢复。典型病例32岁男性患者打篮球时发生示指PIP骨折脱位，骨折压缩区域>50%中节指骨内侧关节面。采用闭合复位，3根克氏针固定，术后即开始早期主、被动功能锻炼，术后一周开始正规锻炼，术后3天拍摄X线片确认骨折复位质量。术后7周骨折愈合后拆除外固定架，4个月后

8、患指PIP关节活动范围为屈曲10°-90°。术后11个月拍片显示复位良好，关节面仅有微小的台阶和继发性关节炎表现（图9）。图9.AB术前正侧位片，CD术中组装好外固定架的情况，EF术后三天患指的屈伸活动情况，GH术后4个月患指的屈伸活动情况，及影像学表现（IJ）。26岁女性患者自摩托车摔下，发生示指中节指骨Pilon骨折，骨折波及PIP关节面，患者采用2根克氏针固定，术后2个月拆除外固定装置，术后10个月患指PIP活动度为屈曲5°-90°（图10）。图10.AB术前正侧位片，C术中