三级综合医院等级评审注意事项

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1、2021/7/131三甲医院迎评注意事项综合管理组-院感部分2021/7/132一、主导思想2021/7/133六个重点：2021/7/134检查特点：评审在于细节管理，反映日常工作状态。小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查（如手卫生管理、医疗废物管理），是每个专业组都要进行检查的项目。检查时，各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。2021/7/135二、检查分组：我省评审分组安排综合管理（管理、感染、药事、财务等）医疗管理护理管理2021/7/136院感组:医院感染

2、属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。共52个条款，其中核心条款4条。检查人员：1--2人。2021/7/137检查科室：医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、公共卫生科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。2021/7/138三、检查方法：2021/7/139（一）现场检查：2021/7/1310手卫生现场抽考2021/7/1311医院感染、耐药菌病例登记本院

3、感相关知识学习培训记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结果登记紫外线灯或空气消毒机维护保养记录医疗废物交接登记本。查看资料2021/7/1312科室分区布局、工作流程等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场评价2021/7/1313随机询问监控医师、护士等医院

4、感染工作小组人员岗位职责随机询问医护人员医院感染核心制度医院感染诊断标准本科室重点环节与高危因素及控制措施医院感染及暴发流行上报时限及程序耐药菌防控重点部位医院感染防控医疗废物分类及处置手卫生消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。现场询问2021/7/1314查阅运行病历：了解医院感染病例登记、上报、调查表填写医院感染诊断有无漏报病原菌送检等情况抽查病历2021/7/1315（二）追踪评价：2021/7/1316四、检查路径：山东省医院等级评审感染管理组检查追踪路线图具体可根据各个医院的科室设置

5、情况而定。2021/7/1317医院感染管理评审员任务条款信息采集点：医院感染管理科、口腔科、内镜室、内科门诊、细菌室、急诊科、发热门诊、手术室、供应室、血液透析室、ICU、NICU、普通病房（内、外科）、医疗废物暂存地、污水站等。2021/7/1318（一）医院感染管理组织体系访谈人员：院长、分管院长、医务、护理、门诊、爱卫会、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员访谈内容：1.国家医院感染管理法律法规规范性文件2.《医院感染管理办法》3.《消毒管理办法》4.《抗菌药物临床应管理办法》5.《医疗废物管

6、理条例》等。评价要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将.医院感染管理纳入医疗质量管理目标。医院感染管理委员会条款:4.20.1.12021/7/1319医院感染管理委员会医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组每年召开2次会议问题是否解决效果人员结构配备制度计划措施培训风险因素、评估分析检查监督……职责（主任护士长）三级管理网络2021/7/1320（二）医院感染管理部门访谈人员：医院感染管理专职人员访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责等检查地点：感染管理

7、科评价要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。感染管理部门相关条款：3.4.1.13.4.2.1及4.20.1-8全部2021/7/1321（三）普通病房医院感染管理访谈人员：病房负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内外科病房评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离手卫生无菌操作暴发处置医疗废物管理科室自查主管部门监管持续改进成效普通病房3.4

8、.1.13.4.2.14.20.4.14.20.1.24.20.3.34.20.7.14.20.7.22021/7/1322注意：护理组治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？2021/7/1323（四）ICU、NICU医院感染管理访谈人员：ICU、NICU临床医师、护士、卫生员等访