子宫内膜癌诊治中几点问题课件

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1、子宫内膜癌诊治中几个问题臧春逸好发于停经后女性，中位值52-54岁70-80%诊断时局限在子宫，其早期症状主要为停经后之阴道出血，病患会因此早期就医，与其他女性生殖道恶性肿瘤比较，有较高的存活率，因此有很多的医师抱持子宫内膜癌是相较之下较为良性之疾病。美国子宫内膜癌之发生率在十年内没有太大变化，但是死亡病例却由1987年之2,900例倍增至1998年之6,300例死亡的病例数增加的潜在原因有很多，因此临床医师必须分辨那些具高风险预后因子的病人并给予充分治疗极为重要，提供病人最佳的长期存活机会一、概述超过90%的子宫内膜癌病人出

2、现异常阴道出血，且通常是在停经后出现子宫颈抹片(Papsmear)检测子宫内膜癌的效果并不好，所以子宫颈抹片不是一个很可信赖的子宫内膜癌筛检程序子宫内膜的组织切片检查是确认子宫内膜癌诊断的方式。门诊的子宫内膜切片，有10%的伪阴性率，因此有症状之病人若子宫内膜切片为阴性时、或是没法下定论且高度怀疑是恶性癌症时，必须在麻醉下加做一个分段式扩刮术。95%的子宫内膜癌可藉分段式扩刮术诊断出来对于子宫内膜搔刮手术无具体病理发现但仍有高度怀疑者，可于子宫腔镜检查(hysteroscopy)中直接切片检查以提高诊断率。二、诊断与评估如怀疑

3、子宫内膜癌已侵入子宫内颈组织、或原发自子宫颈内颈的腺癌(endocervicaladenocarcinoma)，除了刮取子宫内膜以外，也要刮取子宫颈管组织(endocervicaltissue)。对于异常子宫出血的妇女，超音波检查对子宫内膜癌的诊断有帮助，此外亦能排除同时存在的子宫附件病变之可能性；子宫内膜的厚度可以经由阴道超音波检测，如果内膜厚度小于6公分时，则内膜切片可能较少子宫内膜癌的变化。二、诊断与评估CT检查是目前检测主动脉旁淋巴结转移的最佳方法。核磁共振影像检查对子宫肌层侵袭深度的评估可能有帮助。在有子宫外疾病或为

4、乳突浆液腺癌(papillaryserousadenocarcinoma)或亮细胞癌(clearcellcarcinoma)时，或是较晚期之子宫内膜癌，血清之CA125有助于治疗后的追踪。二、诊断与评估1970年国际妇产科联盟子宫内膜癌分期系统，百分之十五到百分之二十病人真实的疾病程度无法藉由临床分期正确反映，临床分期方式经常低估。多重的预后因子包括：淋巴结转移、子宫肌层侵袭深度、腹腔内转移(intraperitonealimplants)、子宫附件转移、以及淋巴血管腔侵袭(lymphovascularspaceinvolve

5、ment,LVSI)等，皆无法藉临床分期确切评估。三、子宫内膜癌分期1988年国际妇产科联盟子宫内膜癌分期系统强调手术病理的评估，诸如组织学分级、子宫肌层的侵袭、以及子宫外扩散的程度和位置，包含后腹腔淋巴结转移，可以更准确地评估疾病的预后。三、子宫内膜癌分期1、首次治疗：大部分的子宫内膜癌在诊断时其病灶仅局限在子宫，如果病患身体状况适合，一般皆应该实行完整分期手术，包括腹腔内灌洗液的收集，以备细胞学检查、全子宫切除及双侧输卵管卵巢切除、骨盆淋巴结摘除合并主动脉旁淋巴结摘除。手术中，腹腔内脏器包括横膈膜、肝脏、网膜、肠胃道、骨盆

6、腔和腹腔表面，都应该加以仔细地检视和触摸。四、治疗子宫切除可使用传统开腹或腹腔镜协助经阴道方式，其间孰优劣尚未有定论。目前美国妇科癌症研究组织(GynecologicOncologyGroup,GOG)正在以随机分配方式进行传统开腹以及使用腹腔镜施行手术的研究(GOG#LAP2)。如果子宫颈有肉眼可见的侵袭性病灶或子宫颈组织呈现明显的侵袭性病灶，则可施行根除性全子宫切除(radicalhysterectomy)；但是若无子宫颈侵袭性病灶，则根除性全子宫切除相较于单纯性全子宫切除没有增加帮助。若为乳突状浆液细胞癌或是亮细胞癌，需

7、加施行网膜切除术(omentectomy)，术后标本的病理检查结果，将提供后续治疗决策的依据。1、首次治疗手术分期方式中最具争议性的议题就是骨盆腔及主动脉旁淋巴结摘除与否，对病灶仅局限于子宫的病人是否需要施行。关键在于手术的医师必须熟悉妇科癌症手术和淋巴结摘除的范围，有些争辩认为若肿瘤细胞分化良好且非侵袭性的子宫内膜癌并不需要常规地施行淋巴结摘除，而且特别肥胖的病人在技术上并不适合摘除淋巴结。2、淋巴结摘除根据美国妇癌研究组织和其他前瞻性研究指出，淋巴结转移与预后息息相关。对细胞分化良好或中度且子宫肌层侵袭小于三分之一的肿瘤，

8、其骨盆淋巴结转移的机率为5%或更低。至于有子宫肌层外侧三分之一侵袭的病人，若其肿瘤细胞分化中度则有19%淋巴结转移，而分化不良者有34%。2、淋巴结摘除根据回顾性研究，骨盆及主动脉旁淋巴结转移的机率和肿瘤细胞分化程度以及子宫肌层侵袭的深度相关。分化良好的肿瘤，如果手术中冷冻切