第十八讲利尿药

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1、第二十四章利尿药及脱水药第一节利尿药利尿药:作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，使尿量增多的药物。利尿药的分类：高效利尿药髓袢升支粗段中效利尿药远曲小管近端低效利尿药远曲小管远端和集合管按利尿药的效能分类：按利尿药对电解质的影响分类利尿药的分类：排钾利尿药:髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的药物噻嗪类、呋塞米等保钾利尿药:作用于远曲小管远端和集合管的药物螺内酯、氨苯蝶啶等一利尿药作用生理学基础肾小球的滤过肾小管和集合管的再吸收肾小管分泌（一）肾小球原尿：血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。

2、正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最终排出的终尿仅为1-2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收。（二）肾小管1.近曲小管原尿中Na+量的60-65%在此段被重吸收，近85%HCO3－及60%的H2O也在此段被重吸收。近曲小管Na+重吸收方式：管腔膜上的Na+-H+反向转运系统将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。2.髓袢升支粗段髓质和皮质部原尿中35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收。髓袢降支细段

3、→只吸收H2O肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O，NaCI的重吸收进一步稀释了小管液；髓袢升支粗段对Na+和Cl-的重吸收通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统完成。髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。3远曲小管及集合管远曲小管重吸收原尿10%Na+集合管重吸收原尿5%Na+远曲小管重吸收Na+方式：由位于管腔膜的Na+-Cl-共同转运系统完成集合管重吸收原尿Na+方式：Na+-K+交换（醛固酮参与）利尿药作用部位抑制近曲小管碳酸酐酶作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部作用于远曲小管近段作

4、用于远曲小管远段和集合管，拮抗醛固酮作用作用于远曲小管和集合管，阻断Na+通道二常用的利尿药强效利尿药中效利尿药低效利尿药（一）强效利尿药呋塞米(furosemide)速尿对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，又称袢利尿药；是目前最有效（强效、高效）利尿药。药理作用特点（1）利尿作用强大、迅速、短暂（2）尿中电解质排泄增多（Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+）（3）影响尿液的稀释和浓缩功能（4）扩血管作用利尿机制:(1)降低肾脏对尿液的稀释功能:肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O，NaCI的重吸收进一步稀释了

5、小管液；髓袢升支粗段髓质和皮质部，对NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子;呋塞米等高效利尿药与Na+-K+-2Cl-同向转运载体蛋白呈可逆性结合→抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统→减少NaCl的再吸收;→肾脏稀释功能降低；正常:髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O，NaCl的重吸收进一步稀释了小管液(2)呋塞米减少NaCl的再吸收,同时K+的重吸收也↓→K+的在细胞内蓄积并扩散返回↓→导致的管腔内正电位↓→则减少了Ca2+、Mg2+再吸收的驱动力→使Ca2+、Mg2+的再吸收↓→长期使用低Mg2+血症；(3

6、)由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收，∴一般不引起低Ca2+血症；(4)由于Na+的重吸收↓→输送到远曲小管和集合管的Na+↑→又促进Na+-K+交换↑→使K+的排泄进一步↑→加重低K+血症呋塞米抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统→NaCl的再吸收↓→同时K+的重吸收也↓→Ca2+、Mg2+的再吸收↓(5)降低肾脏对尿液的浓缩功能：另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCI减少→髓质高渗状态降低→结果集合管尿液中水的再吸收减少→尿的浓缩功能受抑制→而产生利尿作用。临床应用1急性肺水肿和脑水肿。2其他严重水肿(心、肝、肾病等水肿)3急慢性肾功

7、能衰竭4高钙血症5加速某些毒物的排泄肺水肿扩张动脉→外周阻力↓→减轻左心室负担强大利尿作用→血容量↓，细胞外液↓→回心血量↓脑水肿利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→降低颅内压,消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用。不良反应1水和电解质平衡紊乱如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血镁、低血容量。2耳毒性剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。3高尿酸血症4其他（二）中效利尿药氢氯噻嗪hydrochlorothiazide药理作用利尿作用抗利尿作用降压作用1利尿作用中等、缓慢、持久。用于各种原因引起的水肿。利尿作用机制：在远曲小管近端

8、抑制Cl-和Na+的再吸收。2抗利尿作用尿崩症，减少尿崩症病人的尿量。3降压作用治疗高血压的基础药物之一。临床应用1水肿2高血压病3尿崩症不良反应：水电解质紊乱如低