血栓(于贵杰主任)

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1、血栓止血实验与临床北京大学人民医院全面质量管理体系结合临床建立质量管理体系分析前、中、后的质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送实验室检查标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出建议检验人员专业培训参与临床诊断、查房、医疗活动血栓病危险因素糖尿病增加！糖尿病人近4000万。甜蜜的杀手！2020年，中国糖尿病患者翻倍！成为世界第二大糖尿病国家！高血压人群增加！患者人数达1.1亿,每年增加300万。有脑卒中700万，每年因卒中死亡人数达150万。约2/3残疾。悄悄的杀手！胆固醇水平上升！高胆固醇血症人群增加！（低密度胆固醇、甘油三酯、

2、纤维蛋白原）无声的杀手！饮食结构改变，运动减少，工作压力加大。危险因素–动脉粥样硬化–斑块破裂–血栓–血管事件–严重后果–血栓复发*内皮细胞激惹和损伤或被激活功能亢进*血小板（量的减少、增高和质的异常或被活化）*血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构异常）*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）*纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）*血液粘度增高（FIB）凝血瀑布XIIXIIXVIII外源途径凝血（PT）ExtrinsicPathway内源途径凝血（APTT）IntrinsicPathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝

3、块)Fibrin,ClotVTFTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）Thrombin组织凝血活酶TissueThromboplastinF1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：①②③④V影响华法令代谢的因素某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其它止血途径影响华法令的药代动力学食物中VK的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍，对华法令的反应增强高代谢状态，如甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢，增强华法令的疗效INR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓

4、1.5~2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0~2.5深静脉血栓或肺梗死治疗2.0~2.8短暂发作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0动脉血栓2.5~3.0心瓣膜置换或修复2.5~3.0FIB功用：1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化2)改变血液内皮细胞的切变应力3）中和流离的纤溶酶原4）FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人化疗、转移5.DIC检测方法：P

5、T衍算法Clauss法降纤药的监测APTT功用：1.凝血功能的选筛.2.手术前检查内源性途径因子——VIII、IX、XI、XII注意:1、2、33.是否存在某因子特殊抑制物4.肝素治疗监察。5.影响结果的因素：影响APTT结果的因素：标本：1、抽取的标本量少2、Hct>60%或<20%3、标本血有部分凝聚4、储存条件>4小时或温度高5、混有肝素或其他液体6、严重的溶血或乳糜血7、标本取材不顺利（酒精未干、有气泡、抽血过猛、拍打…）8、有可能激活血小板释放第4因子，可中和肝素9、因子缺乏或抗凝物存在或特殊抗体存在10、抗凝治疗中11、输注血液制剂外因素12、试剂复溶蒸馏水PH6-713、

6、使用旧的RotorHEP（肝素）肝素数酸性粘多糖，由氨基葡萄糖、葡萄糖醛酸和硫酸脂聚合而成肝素分为：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方式而定肝素的有效性决定：1.肝素的浓度2.体内的清除机制3.AT-III的浓度<70%效果减低<50%明显减低<30%肝素无效应用肝素最常用的检测指标：普通肝素-APTT低分子肝素-抗X因子活性肝素治疗检测指标的目的：1.防止出血2.测定肝素治疗的有效浓度3.肝素抵抗4低分子肝素的监测术前试验评估血栓前状态—术后血栓APTT正常延长PT延长正常TT正常血浆或血清纠正试验纠正不纠正狼疮试验凝血因子分析阴性阳性异常血友病、V

7、K缺乏症、肝病、口服抗凝剂特异性因子抑制物抗磷脂抗体综合症异常是否应用肝素或溶栓剂存在不存在纤维蛋白原正常异常纤维蛋白降低产物异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC血小板计数异常降低增加骨髓穿刺或活检肝脾肿大?存在滞留不存在其它疾病骨髓巨核细胞数降低血小板生成障碍正常或增加ITPITP、HVS、DIC感染明显增加骨髓增生性疾病正常血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）聚集不良或无二相波对ADP.胶原.AA无反应对瑞斯托雷素无反应血小