结核指定医疗机関指定申请书

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1、結核指定医療機関届出様式集奈良市保健所保健予防課医療給付係目　次１）結核指定医療機関指定申請書２）感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律結核指定医療機関候補調査書３）結核指定医療機関指定書変更届４）結核指定医療機関辞退届５）結核指定医療機関指定書紛失届６）遡及願７）遅延理由書※複写にてご利用下さい。結核指定医療機関指定申請書病院・診療所（薬局）等の名称所在地奈良市診療科目診療用Ｘ線装置の有無有　　　　　　　台・　　（　　　　　　　型　　　　　　　　　製）無保健所その他の装置を利用する場合受託者　住所　　　　名称　　　　氏名上記のとおり感

2、染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第２項の規定による医療機関として指定されるよう申請します。なお、指定の上は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第３項に基づく規定及び同法第４１条の規定に基づく診療報酬により、同法の定めるところに従って、同法による医療を担当します。平成　　　年　　　月　　　日（あて先）奈良市長病院又は診療所（薬局）等の　　　名　称所在地奈良市電話番号　開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印（法人の場合は法人の名称）開設者住所（所在地と異なる場合のみ。法人の場合は法人の住所）　　　　

3、　　　　　　　　　　　医療機関コード添付書類病院・診療所開設届（写）又は薬局開設許可書（写）、管理医師又は管理薬剤師履歴書（写）、医師又は薬剤師免許証（写）、付近見取図、診療所・薬局等見取図、結核指定医療機関候補調査書感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律結核指定医療機関候補調査書病院又は診療所（薬局）等名開設年月日　病床数及び従事者数結核　　　床医師　　　名放射線技師　　　名栄養士　　　名事務員　　　名薬剤師　　　名検査技師　　　名看護師　　　名理学・作業療法士　　　名その他　　　名計　　　　名管理医師等氏名　結核医療の経験年数及び略

4、歴諸検査委託場所　耐性検査　塗抹　　　　　　培養指示事項意見調査年月日平成　年　月　日調査担当者職氏名指示事項・意見・調査年月日・調査担当職氏名につきましては保健所にて記入いたしますので記入は不要です。指定申請書に添付してください。結核指定医療機関指定変更届平成　　　年　　　月　　　日（あて先）奈良市長指定医療機関の　　名　称所在地　　奈良市電話番号開設者氏名　　　　　　　　　　　　印（法人の場合は法人の名称）開設者住所（所在地と異なる場合のみ。法人の場合は法人の住所）　　　　　　医療機関コード次のとおり変更します（しました）のでお届けします。指定番

5、号指定第　　　　　号変更事項旧新変更年月日変更理由単なる名称変更、住居表示の変更による所在地の変更など軽微な変更の場合のみ。指定医療機関指定書（紛失した場合は、紛失届）を添付すること。結核指定医療機関辞退届平成　　　年　　　月　　　日（あて先）奈良市長指定医療機関の　　名　称所在地　　奈良市電話番号開設者氏名　　　　　　　　　　　　印（法人の場合は法人の名称）開設者住所（所在地と異なる場合のみ。法人の場合は法人の住所）　　　　　　　　　医療機関コード年　　　月　　　日をもって指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対す

6、る医療に関する法律第３８条第８項の規定によりお届けします。辞退理由開設者が死亡した場合は、開設者氏名欄に開設者氏名及び届出人の氏名、続柄を記入する事。指定医療機関指定書（紛失した場合は、紛失届）を添付すること。結核指定医療機関指定書紛失届平成　　　年　　　月　　　日（あて先）奈良市長感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第２項の規定に基づき、　　　　　　年　　月　　日に指定されておりますが、その指定書を紛失しましたのでお届けします。指定医療機関の　　名　称所在地　奈良市電話番号開設者氏名　　　　　　　　　　　　印（法人の場合は法

7、人の名称）開設者住所（所在地と異なる場合のみ。法人の場合は法人の住所）平成　　年　　月　　日（あて先）奈良市長指定医療機関の名　称所在地　奈良市開設者氏名　　　　　　　　　　　　印（法人の場合は法人の名称）開設者住所（所在地と異なる場合のみ。法人の場合は法人の住所）遡　　及　　願感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第２項の規定による医療機関の指定について平成年　　月　　日に遡及し、指定願います。遅延理由書（あて先）奈　良　市　長　この度、結核指定医療機関辞退届を提出するに際しまして、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関

8、する法律第３８条第８項の規定により辞退をする日まで３０日以上の予告期間を設けて提出すべきところ、下記の理由の