工伤认定申请表填写说明(样本).doc

《工伤认定申请表填写说明(样本).doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、（样　本）不　填编号：工伤认定申请表1、单位申报填写单位全称并加盖公章2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名　申请人：工伤职工姓名受伤害职工：1、单位申报的填写“劳动关系”2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等申请人与受伤害职工关系：1、单位申报的填写　单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址申请人联系地址：1、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话申请人联系电话：日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写申请日期：　　　年　　　月　　　日郑州市人力资源和社会保障局　制职工姓名张　三

2、性别男出生日期1985年6月5日身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（受伤职工手机号）家庭地址河南省郑州市伏牛路315号XX小区邮政编码4500XX工作单位河南省天河制药有限公司联系电话（单位经办人员手机号）单位地址郑州市惠济区天河路29号邮政编码4500XX职业、工种或工作岗位装瓶工参加工作时间2010年9月事故时间、地点及主要原因2013年5月19日14时20分，天河制药有限公司总装车间，操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间2013年5月19日受伤害部位右手拇指职业病名称（非职业不填）接触职业病危害岗位（非职业不填）接触职业病危害时间

3、（非职业不填）伤害经过简述（可附页）受伤具体情况不同，此经过仅供参考2013年05月19日14时20分左右，张三XXXXXXXXXXXX时不慎被XXXXX机器挤伤右手拇指　。之后XXX拨打了120急救电话，被送往153医院救治。诊断为：XXXXXXXXXXX外伤。说明：1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要写清楚。2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见（或初步诊断）完全一致。受伤害职工或近亲属、工会组织意见：必须工伤职工本人签字或家属签字，单位不得代签，并按指印。　　　申请　右手拇指　部位工伤认定。上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊断证明书一致，不

4、得随意改变说法。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签　字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日用人单位意见：　　　情况属实，同意申报工伤认定。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人签字：张XX（公章）XXXX年XX月XX日社会保险行政部门审查资料和受理意见　　　　　　　　经办人签字：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日负责人签字：备注：申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授权委托书委托人：身份证号：被委托单位：被委托单位经办人员：经办人员身份证号：委托事项：代为办理工伤认定

5、相关事宜。委托权限：1．代为提交有关材料；2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：委托人电话：　被委托单位经办人员电话：委托日期：年月日备注：1、本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一2、附经办人身份证复印件一份(本授权委托书共壹页)