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工伤认定申请表模板填写范例

工伤认定申请表模板填写范例

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时间：2019-11-27

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1、编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职工、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见本人同意申请工伤认定。签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：伤者已参加工伤保险

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