山西省病原微生物实验室备案登记表(空)

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1、附件1编号：山西省病原微生物实验室备案登记表申请单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿传真＿＿＿＿＿＿＿＿＿E—mail＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿－6－山西省病原微生物实验室备案登记表单位名称实验室名称、类型科室名称通信地址邮编法人代表（负责人）联系电话实验室负责人联系电话实验室工作人员情况姓名职务职称学历参加培训情况从事工作实验室所属机构性质1.省级CDC（）2.地市级CDC（）3.县级CDC（）4.医疗机构（）5.科研机构()6.教学机

2、构（）7.出入境检验检疫（）8.企业（）9.其它（）实验室所属行业1.卫生部（）2.教育部（）3.科技部（）4.计生委（）5.中科院（）6.质检局（）7.中医局（）8.其它（请注明：）立项批准部门建设资金来源开始使用时间实验室使用目的1.病原检测（）2.教学（）3.临床诊断（）4.生产（）5.科学研究（）6.其它（请注明：）－6－实验室基本情况工作人员数高级职称人，中级职称人，初级职称人，其他人实验室面积平方米，间数（）定向气流1.有（）2.没有()门禁装置1.有（）2.没有()若没有，采用何种出入控制装置：可自行关闭门1.有（）2.没有()门是否有可视窗1.有（）2.没有()窗

3、户1.有（）2.没有()若有，是否有纱窗：1.有（）2.没有()入口处生物安全标识1.有（）2.没有()实验室装修材料墙面：天花板：地面：实验室设备情况生物安全柜型号：制造商：国别：购置年份：是否有出厂检验合格证1.有（）2.没有（）安装后是否进行过检测1.是（）2.否（）压力蒸汽灭菌器型号（温度）:制造商：国别：购置年份：是否有出厂检验合格证1.有（）2.没有（）安装后是否进行过检测1.是（）2.否（）培养箱1.有（）2.没有()洗眼器1.有（）2.没有()洗手池1.有（）2.没有()冰箱1.有（）2.没有()通讯工具1.有（）：电话（），传真（），网络（），对讲机（）。2.没

4、有()－6－实验室管理情况生物安全委员会1.有（）2.没有()生物安全手册1.有（）2.没有()危害风险评估报告1.有（）2.没有()标准操作程序SOP1.有（）2.没有()应急预案1.有（）2.没有()人员培训和持证上岗1.有（）2.没有()档案记录1.有（）2.没有()其它实验室已开展的主要工作实验室拟开展的主要工作实验室涉及的主要菌（毒）种及样本实验室使用频率1.小于100天/年（），2.100-200天/年（），3.200-300天/年（），4.大于300天/年（）－6－备案单位保证书本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承

5、担由此造成的一切后果。实验室负责人（签字）：（公章）法人代表（签字）：年月日市级卫生行政部门审核意见：（公章）负责人（签字）：年月日备注－6－附件2山西省病原微生物实验室备案通知书晋卫实验室备字[]第号：经审查，你单位申请的病原微生物实验室备案材料齐全、有效，符合法定要求，我局予以备案。单位名称：实验室名称：实验室负责人：法人代表（负责人）：地址：实验室类型：实验室涉及病原微生物名称：实验室涉及病原微生物操作项目：（公章）年月日－6－