医保定额有关问题

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1、广州市医疗保险定额的有关问题广州医保的定额一、医保定额通常是指“平均定额”。二、“平均定额”是指在一个医保年度内，市医保中心对医保定点医院，按参保病人住院人次进行医保范围内基本医疗费用结算的全年平均定额标准，它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。三、参保病人在住院诊治中，小病可能达不到定额，大病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定额限制。医保的结算方式结算公式：可报销费用=总住院医疗费用-起付线费用-自费的费用-共付段中个人需自付的费用起付线费用：二级医院在职、居民医保：800元二级医院退休、老年居民医保：560元二级医院未成年人及学生医保：240元二

2、级医院外来从业人员医保：400元例：某病人总住院医疗费用7000元病人需自付费用：①起付线费用800元（退休者560元）②自费的费用10%（6200*0.1=620）620元③共付段中个人需自付的费用（6200-800-620）*15%（二级医院比例，退休者10.5%）=4780*0.15=717元总计自付费用：2137元（退休者自付费用为1754元）出院时结清。收治医保病人有关事项根据病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。参保病人住院治疗，在自付比例不变的条件下，住院医疗结算费用越高，个人支付的费用也越高，负担将越重。参保人出院带药，一般不超过7日

3、药量。参保人住院费用低于70%的，按医疗服务项目结算。对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由市医疗保险经办机构随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份）的病例及其医疗费用进行审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及分解住院、不合理住院和转院等行为发生的费用（以下统称“违规费用”），在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。大额医疗费用的结算大额医疗费用： 参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍。由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行

4、审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用。超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算：1、同时符合以下条件的，按70%的标准补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含1

5、15%）范围内的费用，按以下办法清算：2、同时符合以下条件的，按50%的标准给予补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。3、不符合以上条件及超过平均费用定额结算标准115%以上的费用，不予清算相应的统筹费用。总之，各科要掌握医保政策，用好医保三大目录，做到合理检查、合理治疗、合理用药。关键是“合理”二字。既要诊治好病人，让病人满意，又要使医院的经济不受损失。谢谢！