中医内科学——痰饮(新教材)

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1、痰饮学习目的与要求本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。要求：1．掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。2．熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3．了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。概述（一）概念痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮

2、而言。概述（二）源流内难经的认识《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。《伤寒杂病论》的论述汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。概述隋唐至金元各家随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了

3、痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。概述严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方·痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著

4、《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。概述（三）范围四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。病因病机经典论述：“饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·经脉别论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·灵兰秘典沦》“痰饮者，肺肾

5、之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。”《四圣心源·痰饮》病因病机一、病因寒湿侵渍中阳受困饮食不节伤及脾阳劳欲久病脾肾阳虚肺不布津脾失健运肾失蒸化水液停聚不化病因病机二、病机1、三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏

6、气不足，实是发病的内在病理基础。本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。诊断一、诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。1．痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2．悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3．溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4．支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺

7、。诊断《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。诊断二、相关检查四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高

8、，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。鉴别诊断1．悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加