外科休克病人的护理

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1、外科休克病人的护理休克（shock）[定义]是一个由多种疾病引起，但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要生理改变的综合征维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克创伤性：各种损伤或大手术后同时具有血浆丢失而发生的休克失血性休克：由大血管破裂或脏器出血引起的病理生理各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足病理生理微循环变化休克代偿期（微循环收缩期）：心跳↑，心排出量↑休克抑制（微循环扩张期）：大量乳酸堆积，血液滞留→

2、血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重休克失代偿期（微循环衰竭期）：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损代谢变化无氧代谢→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损病理生理内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏病理生理分期休克代偿期轻度休克抑制期中度重度神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至

3、昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)临床表现与诊断治疗原则尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能1、一般紧急措施立即控制创伤所致的大出血急救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高2

4、0-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量——快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒治疗原则5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰6、治疗早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、抗生素和糖皮质激素的应用治疗原则皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。原则：早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心

5、功能不全有关组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关体温过高：与细菌感染有关有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关有感染的危险：与免疫力降低有关护理诊断护理措施：一般护理补液护理动态观察病情特殊检测护理健康教育一般护理体位取休克体位饮食暂禁食皮肤护理保持皮肤清洁，预防压疮的发生保持呼吸道通畅，维持呼吸功能镇静止痛据医嘱采用镇静止痛药物保持正常体温预防意外损伤心理支持及时做好手术患者术前准备工作补液护理1专人护理2迅速建立静脉通路：关键性措施3合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指

6、导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4记录24h出入量以供参考输液时监测根据cvp监测指标调整输液量及速度静脉使用血管活性药物的监测应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度使用时从低浓度、慢滴速开始严防药物外渗BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度血容量补足情况下方可使用扩血管药物补液护理动态观察病情每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，重点观察下列情况：意识与表情皮肤色泽及肢端温度血压与脉搏体温呼吸尿量CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管

7、*补液试验中心静脉压与补液的关系补液试验：取等渗盐水250mL，于5～10分钟内静脉注入如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kpa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。动脉血气分析标本抽血前测量患者体温，并记录吸氧浓度必须采集动脉血稳定患者情绪，在情绪稳定的情况下采血选用2mL或5mL注射器，备好已稀释的肝素液，选好血管后将注射器抽取肝素液1.