心内科常见急诊课件

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1、心血管急诊处理湖南省人民医院心内科每年死于心血管疾病的人数其它心血管疾病590,000总共死亡人数=940,000突然心脏骤停350,000ICCM,WT,11/2000急性冠脉综合征急性冠脉综合征概述定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。包括：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）UA（不稳定型心绞痛）现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：I、急性冠脉综合征II、稳定型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞及时诊断是正确治疗的基础急性心肌梗塞持续胸痛>30含NTG1-2

2、＃不缓解ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛<30’急性肺栓塞ECGSIQIIITIII气胸CXR可鉴别心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬急腹症有腹部体征，ECG无变

3、化AMI治疗的历史过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括：CCU药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）再灌注治疗进展30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％。AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量AMI的治疗流程一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗：溶栓（IV）；急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗梗塞恢复期（出院前）的治疗－血运重建术PTCACABG溶栓治疗的存

4、在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右TIMIIII级血流率40－50％出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%急诊PTCA＋支架优点：冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌证很少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药心源性休克IABP可SV和CO10-20％，增加冠脉灌注，从而可改

5、善或稳定血液动力学。一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电－机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺＋IABP下行CABG＋修补术；MI后心绞痛不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或

6、急诊PTCA。梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉＋左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗PTCA＋支架植入CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗急性心力衰竭定义由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。概述急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acutepulmonaryedema）严重者可出现心源性休克（cardiogenicshock）或心原性晕厥.急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性肺水肿典型症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等急性肺水肿体征：呈端坐位两肺满布湿罗音或哮鸣

7、音，心音被罗音所遮盖心尖部S3奔马律P2亢进或分裂。血浆脑利钠肽（BNP）心源性休克临床表现：表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速SBp<80mmHg尿量<30ml/min。治疗抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗抢救措施体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。抢救措施吗啡是治疗急性肺水肿的有效药物用药注意事项：有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用,老年体弱者减量。抢救措施

8、快速利尿是抢救急性肺水肿的主要治疗方法速尿20-40