解析“见肝之病 知肝传脾 当先实脾”

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1、解析见肝之病知肝传脾当先实脾大中小范铁兵高俊峰中国中医科学院《金匮要略》书中引用这样一段话：“（第一段）问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。（第二段）夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛（我血燥而洪，壅于上焦，充斥于肺），则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛（我肝阳亢）。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”我注：如甲亢为肝实病，传

2、脾表现为“风消土”（沙漠化，风化土石）；肝炎为肝虚病，传脾表现为“木不活土”（脾气不行，黄疸肝炎。‘亢则害，承乃制’，今肝气不能够承于脾土之下，则土亢而为害，土黄弥漫）。对于本条之"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"，多数医家以五行相乘相克理论来解释。笔者认为此种说法尚不全面，不能揭示其内在本质，难以正确指导临床，故略陈己见，恳请同道斧正。　　从医学源流角度来理解：　　其理论来源于两个观点，一是《素问·四气调神大论》"圣人不治已病治未病"，即未病先防的观点。二是《素问·玉机真脏论》说："肝受气于心，传之于脾。"《难经·七十七难》说："所谓治未病者，见肝之病，则知

3、肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪"，即已病防传的观点。　　从整体观念角度来理解：　　人体是一个有机的整体，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统"内属于脏腑，外络于肢节"的作用实现的。在生理情况下，五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变。因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。　　从脏腑学说角度来理解：　　生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动；脾居中州，主运化水谷，有生血统血之能。肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清

4、有密切关系。正如张锡纯所云："盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中......为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者相助为理之脏也。"肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出："木能疏土而脾滞以行。"另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现"肝脾不和"的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。　　从五行学说角度来理

5、解：　　《素问·玉机真脏论》说："五脏相通，移皆有次。"这就是说五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即"五脏有病则各传其所胜"。在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。《素问·五运行大论》说："气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。"正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的"阴平阳秘"。如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土的关系。正常的"木克土"是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏。木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即"木乘土"；木本不过于强盛，其克制土的力量也处

6、于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即"土虚木乘"。　　从临床实际角度来理解：　　临床上所见病位在肝的患者，在疾病早期，往往表现为腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚症状，而后才出现胁下胀痛或刺痛、口苦、黄疸等肝病自身的症状。现代医学认为，慢性肝病患者若不能康复，可演变为肝硬化甚至肝癌，继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血。无论是中医学的认识还是现代医学的认识，都用事实充分证实了"见肝之病，知肝传脾"的正确性。　　关于"实脾"：许多医家认为"实脾"就是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使

7、"脾土不受邪"。实际上"实脾"是调补脾脏之意，并不是单纯的"补"，而是"调"与"补"的有机结合。"补"是指在脾虚的情况下，采用"甘味"之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏；"调"是指用调和之法，以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能，同时改善肝的病理状态。临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等；调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。临床上对于肝病的治疗应辨别虚实，然虽当异治，固脾则一。这种"实脾法"有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑。解析“见肝之病 知肝传脾 当先实脾” （仅供专业医生参考）  

8、  《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，