铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗

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1、铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗临床特点铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。微生物学特点假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌。PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70％以上。流行病学近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面：一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。

2、二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。流行病学PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达61．1％，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群。PA感染的危险因素常见的包括：(1)皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、

3、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管(2)免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(3)慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化(4)长期住院，尤其是长期住ICU(5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。PA感染的危险因素在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一，当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能：(1)近期住院史；(2)有经常(>4个疗程／年)或近期(近3个月内)抗菌

4、药物应用史(3)病情严重(FEV1<30％)(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松龙>10mg／天）PA感染的临床表现患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。PA下呼吸道感染的影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”(其病理改变基础类似体表感染，为特征性坏疽性深脓疱，周围有红斑环绕)PA感染的临床表现PA菌血症多继

5、发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和降钙素原(PCT)可以出现升高。耐药机制（1）产生灭活酶（2）膜通透性下降①主动外排系统过度表达②膜孔蛋白丢失或表达下降（3）靶位改变①拓扑异构酶突变②16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐药的原因之一（4）细菌生物被膜形成治疗呼吸道标本分离到PA的患者是否需要药物治疗应参考以下几点：(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体

6、征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义”。一旦决定针对PA进行治疗后，应在72h内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。治疗原则P

7、A下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：(1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；(2)根据药代动力学(PK)／药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式；(3)充分的疗程；(4)消除危险因素；(5)重视抗感染外的综合治疗。药物选择（一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）药物

8、选择（二）头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂品名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6药物选择（三）碳青霉烯类品名美罗培南亚胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药物