铜绿假单胞菌下呼吸道感染专家共识

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1、铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识一、微生物学特点铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。二、流行病学—流行状况近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位—项大规模ICU感染病原学的流行病学调查结

2、果显示，PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23%(8244/35790)，也是最常见的从呼吸道分离出的细菌(31.6%)。美国一项关于呼吸机相关性肺炎（VAP)的回顾性研究结果显示，PA分离率达9.3%e即便得到有效的治疗，PA导致的感染总病死率仍高达42.1%~87.0%，直接病死率为32.0%~42.8%。二、流行病学—流行状况我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。2012年的中国CHINET资料显示PA对阿米卡星、头孢哌

3、酮-舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率分别为13.5%、19.8%、19.6%，17.9%和17.5%。PA导致的社区获得性肺炎（CAP)非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%~I.9%，中国的流行病学调查结果类似，只有1.0%。二、流行病学—流行状况结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是PA感染的高发人群，研究结果显示，3%~20%的稳定期慢阻肺患者下呼吸道痰标本和经支气管镜吸引标本的PA培养阳性，而且定植的频率随着气流阻塞的加重而增加；采用经支气管镜保护性毛刷采集的标本，在避免了呼吸道污染的情

4、况下，仍有3%~10%的慢阻肺急性加重患者的下呼吸道标本中可分离到PA。二、流行病学—耐药机制多重耐药（MDR)：是指细菌对于常见抗菌药物（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）中3类或3类以上的药物耐药广泛耐药(XDR)：是指细菌仅对I~2种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素），全耐药（PDR）：则是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。二、流行病学—耐药机制(1)产生灭活酶：PA可产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶等，其中β-内酰胺酶是耐药的主要机制，具有重

5、要的临床价值，主要包括C类头孢菌素酶(AmpC)、超广谱β-内酰胺酶（ESBL)、金属酶（MBL)和肺炎克雷伯菌产的碳青霉烯酶（KPC)等。二、流行病学—耐药机制(2)膜通透性下降：①主动外排系统过度表达：PA细胞膜上的许多蛋白具有将抗菌药物主动外排到细胞外的作用，并与细胞外膜的低通透性共同对耐药起协同作用，在致PA多重耐药中发挥越来越重要的作用。外排系统能有效清除除多黏菌素外的所有抗菌药物，从而导致MDR。②膜孔蛋白丢失或表达下降：中国碳青霉烯耐药PA的主要耐药机制是外膜孔蛋白0PrD2缺失及表达量下降，导致药物难以进人细菌细胞内。二、流行

6、病学—耐药机制3）靶位改变：①拓扑异构酶突变：氟喹诺酮类抗菌药物的作用靶位是细菌DNA拓扑异构酶II和拓扑异构酶IV。PA对喹诺酮类药物耐药主要是由于编码两类拓扑异构酶的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能与酶-DNA复合物稳定结合而失去抗菌效力。②16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐药的原因之一。二、流行病学—耐药机制4）细菌生物被膜（bacterialbiofilm)形成：生物被膜是指细菌附着于惰性物体表面后，繁殖并分泌一些多糖基质和纤维蛋白等复合物，将细菌粘连包裹其中而形成的膜样物。细菌能够通过生物被膜的形式生存，逃避机体免疫

7、和抗菌药物的杀伤作用。14元环和15元环大环内酯类抗生素，虽然其自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同时具有调节免疫及增强吞噬细胞的吞噬作用，其中红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可与抗PA药物联合应用治疗PA生物被膜相关感染。喹诺酮类也有一定的抑制细菌生物被膜形成的作用。值得注意的是，2012年CHINET细菌耐药性检测结果显示，PA对碳青霉烯类的耐药率巳经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，应引起临床医生的高度重视。三、诊断由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA所致下

8、呼吸道感染的最大困惑是诊断问题，即痰或者经气管吸引标本分离到的PA应该如何区别是定植菌还是感染菌？区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足