急性胸腹痛201704142003

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1、1急性胸腹痛（Acutechestandabdomenpain）首都医科大学附属北京潞河医院急诊科李树病例女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中，出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR105bpm，右上腹压痛。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉。2返回急性胸腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时捕捉新的信息3急性胸腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉医师最头痛的

2、症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。45急性胸痛(Acutechestpain)急性胸痛的病因胸壁病变心血管疾病肺部疾病其他皮肤及皮下组织疾病:皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统疾病：肋间神经炎、神经根痛肌肉、骨骼病变：外伤、肋软骨炎、流行性肌痛急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层急性心包炎肺栓塞纤维蛋白性胸膜炎自发性气胸纵隔气肿食管疾病：食管撕裂、食管炎、贲门失弛缓膈疝胆结石、胆囊炎精神性胸痛6有助于胸痛鉴别诊断临床

3、表现疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史7急性胸痛的风险评估凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属高危状态。急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。8急诊高危胸痛心源性：急性冠脉综合征心脏压塞非心源性：急性主动脉夹层肺栓塞张力性气胸9急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度10急诊处理快速识别高危患者不能明确病因

4、建议留院观察30min一次ECG2h复查心肌损伤标志物11急性胸痛的诊断流程12病例男，61岁，既往高血压病史。咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。查体：BP136/91mmHg,HR90bpm,左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，余查体阴性。辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT13主动脉夹层（AorticDissection）14概述定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管疾病；感染；其他

5、因素。15分型临床常用DeBakey分型和Stanford分型16临床表现本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。17临床表现可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血18临床表现肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉

6、－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血19辅助检查胸片ECG血管造影DSACTAMRI20急诊处理一般治疗镇静、镇痛降压：100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用护凝药物21急性腹痛（Acuteabdomenpain）2223病例女，18，头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（－）但自述月经正常。急性腹痛的病因腹腔内疾病腹膜后疾病腹壁疾病

7、全身其他系统疾病器官急性炎症：胃/肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎等。空腔脏器的阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、急性胃扩张脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝或脾破裂、异位妊娠破裂等。血管阻塞：缺血性肠病、脾或肾栓塞、腹或胸主动脉瘤或夹层、门静脉血栓形成等泌尿系结石腹膜后肿瘤、肾外伤、肾梗死腹壁疾病：如挫伤、脓肿、带状疱疹等。脊柱疾病：胸椎结核、腰椎退行性病变等。胸腔脏器疾病：肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、心包填塞、胸膜炎、食管裂孔疝等。腹型过敏性紫癜糖尿病酸中

8、毒尿毒症铅中毒血卟啉病等。24临床特点性别与年龄腹痛诱因缓急部位牵涉痛性质阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位程度伴随情况既往史25常见脏器的牵涉痛(referredpain)部位26急性弥漫性腹膜炎（Acutediffuseperitonitis）原发性腹膜炎；继发性腹膜炎表