全科医疗的临床思维和诊疗模式

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1、全科医生的临床诊疗思维福建医科大学公共卫生学院郑振佺教授第一节全科医生临床思维的基本要求全科医学的临床思维应体现的基本特征是：（1）以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维；（2）体现生物-心理-社会医学模式，按照系统思维方式全面、综合、整体地认识患者的健康问题；（3）遵循辩证思维、逻辑思维的基本规律；（4）运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题；（5）基于全科医疗实践，坚持科学的批判性思维，不断学习，在服务中持续质量改进，努力提升自己的执业能力。一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维1.首先从生物医学的角度跨学科地全面、综合地考虑服务对象的健康问题与疾病

2、的诊疗，要考虑有问题的器官系统与其他相关器官系统间在动态发展的相互关系，局部与全身的临床表现及相互影响；2.进而从生物医学的领域延伸到患者领域，了解患者的患病体验、患病行为、求医行为、尊医行为，深刻理解患者；3.以患者需求为导向，以患者及其家属为照顾单元组建工作团队，协调利用多学科的各种资源为患者提供连续性的整体的服务，做到防治结合，体现整体医学的要求；4.注重患者安全，追求整体的健康结局，力求实现公平、及时、经济、有效地利用各种资源维护居民健康，减少临床危险事件的发生，预防早死、提高生命质量，使患者及其家庭满意；二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（一）具有对患者高度负责的道德修养

3、是构建全科医疗临床思维的前提（二）能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求（三）培养良好的信息素质与批判性思维（四）学习力是提升自身能力的原动力第二节以健康问题为导向的临床思维全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病，而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。一、全科医疗中常见的临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录二、社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段2.常伴随大量的心理、社会问题3.急性，一过性或自限性疾病的比

4、例较高4.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大5.社区人群的患病率与医院就诊人群的患病率不同6.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性7.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的8.社区健康问题发生后主动就医的是少数9.处理社区健康问题的基本策略不同于专科医生三、从患者主诉和症状出发的诊断和鉴别诊断1.对疾病进行定位的鉴别思维2.按疾病的病理性质分组进行定性诊断3.基于网络数据库的从症状到诊断的辅助方法社区常见健康问题的诊断策略1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断3、利用时间4、利用经验，进行模型辨认5、利用流行病学的方法来建立诊断假设6、检验

5、诊断假设的策略7、建立社区疾患模型四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵（一）从疾病入手的诊疗思维1.寻找诊断依据2.鉴别诊断3.疾病分类与分型4.疾病程度5.有无并发症性6.有无伴随病（二）全科医疗中的疾病管理内涵1.具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容2.应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期筛检3.提出该病的转诊指征4.综合性的长期的系统的疾病管理内容5.康复要点6.护理要求7.中医中药及其其他替代医学服务8.患者管理第三节全科医生的临床推理全科医生与所有医生一样，最基本的任务就是识别并处理病人的疾患。首先要明确本次诊断的目的与性质。一、临床推理的类型1.模型辨认：这是对

6、于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。2.穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。3.流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图，一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。4.假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断

7、假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。二、Murtagh的安全诊断策略1.什么是最可能的诊断？2.是否存在不可漏诊的将会威胁患者生命的严重疾病？3.是否存在临床上易被忽略的疾病？4.这位患者是否患有易被错认为其他病种的疾病？5.该患者是否还有其他未说明的问题？三、全科医生临床推理与判断程序1.完整的病史采集、查体和分析2.凝聚问题3.全面构建鉴别