全科医疗的临床思维和诊疗模式方案

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1、全科医疗的临床思维和诊疗模式（含临床诊断与处理）福建医科大学公共卫生学院郑振佺第一节全科医疗临床思维概述全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向的临床思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。一、以病人为中心的全人照顾的思维定式（第二章介绍了）二、全科医生的临床推理与判断全科医生与所有医生一样，最基本的任务就是识别并处理病人的疾患。首先要明确本次诊断的目的与性质。（一）临床资料收集1.病史、查体和实验室检查在诊断中的作用2.全科医生对心理、社会资料的采集：如病人对于

2、其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾患相伴随的恐惧等。（二）临床推理与判断1.临床推理的类型（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。1.临床推理的类型（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。1.临床推理的类型（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出

3、应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。1.临床推理的类型（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图，一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。2.临床诊断思维的基本程序与判断过程（1）病史的收集与分析（2）进行模型辨认并形成诊断（3）将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和可治疗性排列优先顺序（4）继续向病人提问来检验假设（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查体或实验室检查（6）进行诊断性处理来验证三、临床处理目标与思维程序（

4、一）要明确临床处理目标全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关怀照顾治疗的最终目标可包括以下六个方面：1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。2.预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。3.限制结构或功能创伤的继续发展。4.预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿

5、司匹林预防血栓形成。5.缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。6.让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。（二）临床处理的基本思维程序一般分三个阶段：1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽可能全的各种备选方案；2.不适合方案的排除阶段；3.最佳处理方案的认定阶段。最佳诊疗方案必须是１.医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病人的方案；２.病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条件和结果；３.病人及其家庭有资源执行这一方案；４.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；５.处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值观，拥有的

6、资源和主观能动性；６.处理方案维护了病人的最佳利益。第二节以问题为导向的诊疗模式全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病，而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。一、全科医疗常见临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录二、社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态3.常伴随大量的心理、社会问题4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样7.健

7、康问题具有很大的变异性和隐蔽性8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的9.社区健康问题与大医院的处理策略不同第三节全科医疗的诊疗流程和管理要求一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1.诊断鉴别分类2.危险问题标识法3.鉴别诊断方法（三）管理临床重要问题和不确定问题时的要求1.重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题自己