农村居民家庭基本情况调查表

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1、农村居民家庭基本情况调查表表号：HDXS-1表制定机关：海淀区四季青镇人民政府批准文号：海统函〔2011〕3号有效期至：2011年5月底止户码户主姓名市区（县）乡（镇）村2010年末家庭常住人口人2010年家庭主要收入来源□1.在本乡镇就业2.在本乡镇外就业3.家庭经营4.房租收入5.离退休金、养老金6.其他（请注明）指标名称序号单位2010年备注甲乙丙12一、家庭拥有住房情况————1．拥有住房面积1平方米　　其中：居住住房面积2平方米　　出租住房面积3平方米　　二、居住住房类型————1．楼房面积4平方米　　2．砖瓦平房面积5

2、平方米　　3．其他（请在备注栏注明住房类型）6平方米　　三、主要耐用消费品拥有情况————1．洗衣机7台　　2．电冰箱8台　　3．空调9台　　4．抽油烟机10台　　5．摩托车11台　　6．汽车（生活用）12台　　7．固定电话13部　　8．手机14部　　其中：接入互联网15部　　9．彩色电视机16台　　10．家用计算机17台　　其中：接入互联网18台　　11．微波炉19台　　12．热水器20台　　13．照相机21台　　14．摄像机22台　　四、2010年家庭纯收入23元续1：1．工资性收入24元其中：在本镇劳动得到的收入25元外出务

3、工收入26元2．家庭经营纯收入27元3．财产性收入28元其中：出租房屋收入29元4．转移性收入32元其中：离退休金、养老金收入33元其中：城乡居民养老保险34元无生活保障人员养老补助35元内退过渡期人员养老补助36元获得各类政府补贴37元其中：领取最低生活保障金38元领取镇生活补贴39元冬季取暖补贴40元节日补助（包括实物）41元其他政府补贴（包括实物）（请在备注栏注明补贴类型）42元其他转移性收入43元五、2010年家庭生活消费现金支出44元1．食品45元其中：在外饮食46元2．衣着47元3．居住48元其中：生活用能源（不包括交

4、通工具燃料）49元其中：生活用煤50元生活用液化气51元生活用水53元生活用电54元其他生活用能源55元4．家庭设备、日用品及服务56元5．交通通讯57元其中：交通工具燃料58元6．文教娱乐用品及服务59元其中：教育支出60元7．医疗保健支出61元其中：医药费62元8．其他商品和服务63元六、其他家庭收支64元续2：1．报销医药费65元2．个人缴纳的新型农村合作医疗费用66元3．个人缴纳的城乡居民养老保险费用67元调查员：填表人：报出日期：2011年月日农村居民人口和劳动力就业情况调查表表号：HDXS-2表制定机关：海淀区四季青镇

5、人民政府批准文号：海统函〔2011〕3号有效期至：2011年5月底止户码□□□指标名称序号住户成员甲乙123456一、家庭人口基本情况(全部人口填报)　—　　　　　　姓名1　　　　　　与本户户主的关系？①户主②配偶③子女④孙子女⑤父母⑥祖父母⑦兄弟姐妹　⑧其他亲属⑨非亲属2　　　　　性别①男　②女3　　　　　　年龄(周岁)4　　　　　　户口性质①农业②非农业③其他5　　　　　　参加何种医疗保险（可多选）①新型农村合作医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④商业医疗保险⑤其他⑥没有参加任何医疗保险6　　　　　　参加何种养老

6、保险（可多选）①城乡居民养老保险②城镇职工基本养老保险③商业养老保险④其他⑤没有参加任何养老保险7享受何种养老补助（可多选）①无生活保障人员养老补助②内退过渡期人员养老补助③其他④没有享受养老补助8是否领取最低生活保障①是②否9　　　　　　是否在校学生①是②否10　受教育程度（6周岁及以上人口填报）①不识字或识字很少②小学③初中④高中⑤中专⑥大专及以上11　　　　　　二、16周岁以上人口2010年就业情况(16周岁以上非在校人口填报)—　　　　　　2010年是否从业过？①是→14②否→1312　　　　　　没有工作的原因①企业关停②

7、企业裁员③收入低，主动辞去工作④生病或伤残⑤还没有找到工作⑥离休退休⑦其他原因（回答完此问题结束）13所从事的主要行业①第一产业②第二产业③第三产业142010年是否在本地从事过家庭经营活动？（不包括出租房屋）①是②否→结束15　　　　　　续：2010年是否在本乡镇外从业?①是②否→结束16　　　　　　2010年外出从业的时间(月)17　　　　　　调查员：填表人：报出日期：2011年月日农村居民调查问卷表号：HDXS-3表制定机关：海淀区四季青镇人民政府批准文号：海统函〔2011〕3号有效期至：2011年5月底止尊敬的住户：您好！

8、为了解本地区农村居民居住、生活、就业等情况，反映您的基本需求和诉求，希望您按照实际情况回答下列问题，我们将对您回答的问题予以保密，感谢您的参与！（填写问卷时请在选项后面的数字上面划“√”）Q1.您认为新型农村合作医疗在实施过程中还存在哪些问题？（多