农村居民家庭基本情况调查表

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1、农村居民家庭基本情况调查表表号:HDXS-1表制定机关:海淀区四季青镇人民政府批准文号:海统函〔2011〕3号有效期至:2011年5月底止户码户主姓名市区(县)乡(镇)村2010年末家庭常住人口人2010年家庭主要收入来源□1.在本乡镇就业2.在本乡镇外就业3.家庭经营4.房租收入5.离退休金、养老金6.其他(请注明)指标名称序号单位2010年备注甲乙丙12一、家庭拥有住房情况————1.拥有住房面积1平方米  其中:居住住房面积2平方米  出租住房面积3平方米  二、居住住房类型————1.楼房面积4平方米  2.砖瓦平

2、房面积5平方米  3.其他(请在备注栏注明住房类型)6平方米  三、主要耐用消费品拥有情况————1.洗衣机7台  2.电冰箱8台  3.空调9台  4.抽油烟机10台  5.摩托车11台  6.汽车(生活用)12台  7.固定电话13部  8.手机14部  其中:接入互联网15部  9.彩色电视机16台  10.家用计算机17台  其中:接入互联网18台  11.微波炉19台  12.热水器20台  13.照相机21台  14.摄像机22台  四、2010年家庭纯收入23元续1:1.工资性收入24元其中:在本镇劳动得到的

3、收入25元外出务工收入26元2.家庭经营纯收入27元3.财产性收入28元其中:出租房屋收入29元4.转移性收入32元其中:离退休金、养老金收入33元其中:城乡居民养老保险34元无生活保障人员养老补助35元内退过渡期人员养老补助36元获得各类政府补贴37元其中:领取最低生活保障金38元领取镇生活补贴39元冬季取暖补贴40元节日补助(包括实物)41元其他政府补贴(包括实物)(请在备注栏注明补贴类型)42元其他转移性收入43元五、2010年家庭生活消费现金支出44元1.食品45元其中:在外饮食46元2.衣着47元3.居住48元其

4、中:生活用能源(不包括交通工具燃料)49元其中:生活用煤50元生活用液化气51元生活用水53元生活用电54元其他生活用能源55元4.家庭设备、日用品及服务56元5.交通通讯57元其中:交通工具燃料58元6.文教娱乐用品及服务59元其中:教育支出60元7.医疗保健支出61元其中:医药费62元8.其他商品和服务63元六、其他家庭收支64元续2:1.报销医药费65元2.个人缴纳的新型农村合作医疗费用66元3.个人缴纳的城乡居民养老保险费用67元调查员:填表人:报出日期:2011年月日农村居民人口和劳动力就业情况调查表表号:HDX

5、S-2表制定机关:海淀区四季青镇人民政府批准文号:海统函〔2011〕3号有效期至:2011年5月底止户码□□□指标名称序号住户成员甲乙123456一、家庭人口基本情况(全部人口填报) —      姓名1      与本户户主的关系?①户主②配偶③子女④孙子女⑤父母⑥祖父母⑦兄弟姐妹 ⑧其他亲属⑨非亲属2     性别①男 ②女3      年龄(周岁)4      户口性质①农业②非农业③其他5      参加何种医疗保险(可多选)①新型农村合作医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④商业医疗保险⑤其他⑥没有参

6、加任何医疗保险6      参加何种养老保险(可多选)①城乡居民养老保险②城镇职工基本养老保险③商业养老保险④其他⑤没有参加任何养老保险7享受何种养老补助(可多选)①无生活保障人员养老补助②内退过渡期人员养老补助③其他④没有享受养老补助8是否领取最低生活保障①是②否9      是否在校学生①是②否10 受教育程度(6周岁及以上人口填报)①不识字或识字很少②小学③初中④高中⑤中专⑥大专及以上11      二、16周岁以上人口2010年就业情况(16周岁以上非在校人口填报)—      2010年是否从业过?①是→14②否

7、→1312      没有工作的原因①企业关停②企业裁员③收入低,主动辞去工作④生病或伤残⑤还没有找到工作⑥离休退休⑦其他原因(回答完此问题结束)13所从事的主要行业①第一产业②第二产业③第三产业142010年是否在本地从事过家庭经营活动?(不包括出租房屋)①是②否→结束15      续:2010年是否在本乡镇外从业?①是②否→结束16      2010年外出从业的时间(月)17      调查员:填表人:报出日期:2011年月日农村居民调查问卷表号:HDXS-3表制定机关:海淀区四季青镇人民政府批准文号:海统函〔20

8、11〕3号有效期至:2011年5月底止尊敬的住户:您好!为了解本地区农村居民居住、生活、就业等情况,反映您的基本需求和诉求,希望您按照实际情况回答下列问题,我们将对您回答的问题予以保密,感谢您的参与!(填写问卷时请在选项后面的数字上面划“√”)Q1.您认为新型农村合作医疗在实施过程中还存在哪些问题?(多

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