病例分析 (1)

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1、病例分析遵义医学院附属医院急诊科急诊资料38岁男患，右腰部疼痛1周现病史：无咳嗽、咳痰，阵发性疼痛，呼吸时加重，外院CT检查右肺下叶肺炎既往史过敏史无特殊体查：神清，腹平软，腹部无压痛,莫非氏征阴性，双侧上中输尿管点无压痛。右肾区皮肤压痛，叩击痛。初步考虑？检查？处理？急门诊处理：泌尿系B超：右肾囊肿伴囊壁钙化灶尿常规：阴性曲马多0.1im留观急诊初诊：右腰痛原因：肺炎？肋间神经痛？留观后进一步查血常规，生化，前列腺、膀胱B超未见异常，胸片：右肺下叶少量纤维化病变或肺炎。予抗感染，对症（安定10mgiv及吗啡10mgim）治疗，症状

2、无明显缓解。病史体查补充：右胸背部疼痛1周，具体部位在右肾区稍上方。疼痛呈持续性，剧烈，随呼吸加重，伴气促。偶有咳嗽，咳少量血丝痰。无畏寒、发热。在当地医院以“肾结石、肺炎”治疗，曾间断肌注杜冷丁3次，胸痛无缓解。T37.0℃P82次/分R19次/分BP138/80mmHg神清，胸廓对称无畸形，右胸部未见出血点、瘀斑及皮疹，右季肋部压痛，右下肺呼吸音较对侧减低，双肺未闻及干湿性啰音。腹部及四肢未见异常。胸部CT（地区医院）：右肺下叶肺动脉栓塞。右肺下叶梗死可能，双侧胸膜增厚，右侧少量胸水急查d-dimer阳性，以“右肺下叶肺动脉栓塞

3、?”收入介入病房。介入急诊行“双下肢静脉造影+肺动脉造影”。造影图片术中未见明确血栓形成，术后以“1右下肺炎2右肾囊肿”转入呼吸内科。进一步检查：血气分析：PaO272.9mmHgPCO228.1mmHgAA-DO227mmHg多次复查D-dimer：阳性转入呼吸内科后予卧床休息、吸氧，抗感染，对症、止痛、支持等治疗4天。胸痛症状无明显缓解，低氧血症进行性加重（PaO240.8mmHg肺动脉氧分压差64.2mmHg），多次复查D-dimer升高达危机值。进一步检查或处理？胸部CT血管成像结果：双下肺多发肺栓塞肺栓塞（pulmonar

4、yembolism）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍的一组临床病理生理综合症。绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。肺栓塞（pulmonaryembolism）肺栓塞可单发或多发，常发生在右肺和下叶。栓子阻塞肺动脉后导致其支配区肺组织因血流受阻或中断发生出血或坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction）多发病USA:心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡数达3

5、0万每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作France:PTE=AMIAustralia:AMI:PTE=1:0.5Pulmonaryembolism(PE)isamajorinternationalhealthproblemwithanannualestimatedincidenceofover100000casesinFrance,65000casesamonghospitalizedpatientsinEnglandandWales,andatleast60000newcasesperyearinItaly.Thediag

6、nosisisoftendifficulttoobtainandisfrequentlymissed.MortalityinuntreatedPEisapproximately30%,butwithadequate(anticoagulant)treatment,thiscanbereducedto2¨8%.阜外医院900例尸解证实，肺段以上PE占心血管疾病的11.0%，而仅13%的患者得以确诊。国内既往认为发病率低，实际是误诊和漏诊率高！病死率急性者:11%1h内89%存活1h以上未治疗:死亡率25~30%适当治疗:死亡率2~8%

7、所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、AMI之后)危险因素分析先天因素抗凝血酶缺乏症蛋白C缺乏症蛋白S缺乏症活化蛋白C抵抗FactorⅤ结构异常凝血酶原基因G20210A变异纤溶异常40岁以下无明显诱因多次发生DVT，应警惕缺乏上述凝血、纤溶物质，应做进一步检查！深静脉血栓形成与肺血栓栓塞79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱获得性因素既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张高龄外科手术骨盆髋骨长骨骨折心梗心衰恶性肿瘤妊娠服避孕药结缔组织病有创检查操作经济舱综合症肺栓塞症状主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位

8、及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。ThehaemodynamicconsequencesofPEaredirectlyrelatedtothesizeandnumberofembolismandthepre-existingcar