病例分析(上课1)

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1、病例一：沈×，女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便7天而于90年11月19日进院，发病前8天有跌进粪坑病史。体检：T38℃，BP110/70mmHg(14.7/9.33kPa)，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。粪检：RBC少量及巨噬细胞0~3/高倍镜。病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重，23日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm×2cm的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后46小时死亡。尸检：腹腔右侧有散在小脓肿20余处。结肠、空肠、回

2、肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。在粘膜下找到阿米巴原虫。1.这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的?2.为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性?3.典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点?4.阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处?5.阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征?6.为什么会引起肠穿孔?[分析]1.根据病史，病孩沈某于8天前曾跌进粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。2.该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能：①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小

3、脓肿，可见溃疡面不大，因而跌进肠腔的大滋养体数目未几，很有可能漏检；②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果；③技术上的漏检。3.阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。4.阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。5.痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发的溃疡口，又称虫咬样溃疡。侵进组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向四周扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者，粘

4、膜下层的病灶可相互融合而遭致阴道粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。6.侵进组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。病例二：如格也，女，22岁，回族，西躲自治区卫校教师，已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。近年来伴发热咳嗽，X线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见改善。近两月来，经常发热、乏力、消瘦、黄疸进行性加重，右上腹出现压痛，经查诊有较大的占位性病变，遂诊断为肝癌，转上海诊治。患者长

5、期居住西躲拉萨地区，平素喜食生的牛羊肉类。两年前曾往中印边界亲戚家作客，当地有喝生水的习惯。体检：神萎消瘦，皮肤黄染，体温38.7℃，脉搏90/分；右上腹有明显压痛，肝肋下2指可触及；腹部B超见肝区中部有一3cm×4cm×2.5cm的囊肿性灶，可见液平，诊断为肝脓肿。粪检查见某寄生虫某阶段。经两个疗程的抗虫治疗，病情日见好转，症状逐渐消退，肝脓腔消失，黄疸消退，食欲增加，痊愈后返回西躲：1.根据上述简史初步拟诊为何种寄生虫感染?2.患者为何会误诊为肺结核?3.哪些理由支持该虫性肝脓肿的诊断?依据?4.对此病例的首选药物为何?除此以外，还应用些

6、什么药物?[分析]1.阿米巴肝脓肿2.阿米巴肝脓肿多发生在肝右叶，一般情况下呈亚急性发展而伴有弛张热等全身症状，与活动性肺结核十分相似；位于浅表的较大型脓肿，其炎性浸润常可累及横膈乃至上行引起肺底部的炎症反应，在未发现肝区病牡以前是很轻易与结核病或结核性胸膜炎相混的。3.本例支持阿米巴肝脓肿诊断的依占有：①有接触史(饮生水)；②有下痢史(结肠原发病灶)；③肝区进行性炎症；④肝区占位性囊肿病灶，并见液平；⑤对甲硝咪唑治疗反应良好。4.首选药物应是甲硝咪唑(商品名为灭滴灵)。该药药效迅速，副作用低，但到达结肠腔内的浓度偏低。鉴于患者曾有痢疾史，应

7、于肝脓肿基本康复后再用一个疗程的喹碘方类药，以杀灭肠腔内可能存在的共栖型滋养体，铲除原发病灶，达到根治目的。病例三：张阿凤，女，38岁，浙江宁波人，农民，已婚。主诉白带增多、腰酸、阴部搔痒伴有腥臭味。患者自农村来沪作保姆已有2年，自觉劳累后腰酸，白带自动流出，色微白有时伴淡黄色带有泡沫样粘液，阴部经常搔痒，时闻腥臭味。月经尚属正常，但经量较大，经妇科检查，外阴部有红肿，子宫颈四周糜烂Ⅱ度。白带涂片检查，混悬片查见大量某虫；染色片查见革兰氏阳性球菌和阴性杆菌、红细胞+、白细胞(脓细胞)++、上皮细胞+。遵医嘱经口服药合并外用药一个疗程后，症状获

8、得好转，逐渐消失，但年终回乡探亲返回后不久，症状又复出现，再次用药后得以痊愈。1.根据上述简单病史和检查，诊断何种疾病?2.分析造成该病的可能传染因素。3.上述哪些