ⅰ～ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕腹腔镜术后应用

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1、Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕腹腔镜术后应用子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科中常见的疾病，这种疾病在生育期妇女中发病率高（10%以上）。且这些患者中约有40%的患者为合并不孕，且患者Ⅰ～Ⅱ期EMs所占比重较大[1]。目前，临床上对于这种疾病的治疗还没有理想的方法，随着我国医疗技术的不断发展，腹腔镜检查成为了公认的EMs诊断金标准，也是治疗Ⅰ～Ⅱ期EMs的首选方法[2]。传统的方法虽然能够改善患者症状，但是治疗效果却不尽人意，且患者手术后对妊娠率的影响说法不一[3]。本文主要论述Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者临床治疗方法，以及患者腹腔镜手

2、术后应用GnRHa对妊娠的影响，现综述如下。1EMs合并不孕早在2000年6月份，Buyalos等人第一次提出了EMs合并不孕（endometriosisassociat-edinfertility）的概念[4]。实验表明，EMs患者不孕率是非EMs患者的20倍左右，这表明EMs和生育关系密切，也说明EMs是不孕的重要原因[5]。EMs临床上诱因比较多，引起不孕的机制也比较复杂，包括解剖、免疫、内分泌、胚胎发育等。从孕妇卵的形成、成熟到排卵，再到输卵管运输及子宫内膜容受，各种免疫因子的作用复杂[6]。2EMs合并不孕治疗方法2.1药物治疗EMs发病机制比较复杂，

3、临床治疗过程中容易出现转移、复发等现象，所以，多数EMs伴不孕的患者多采用传统保守方法进行治疗，但是，这种治疗方法效果不明显，患者治疗后复发率可高达50%以上[7]。患者用药后虽然能够有效改善临床症状，但是这种方法不能完全清除病灶，治疗后隐蔽的病灶会复发（直白地说药物治疗只能降低复发率，延长复发时间）。实验研究表明[8]，患者手术后实验孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）能够有效提高孕妇妊娠率，患者治疗半年后，临床妊娠率可达73.3%，明显高于纯手术患者（27.3%）。2.2腹腔镜手术治疗临床上对EMs合并不孕的治疗颇为棘手，腹腔镜手术是首要治疗方式

4、。患者在治疗过程中可以通过手术方法进行诊断，且手术过程中医护人员可以剥除卵巢囊肿等，同时还能够有效松解卵巢、输卵管周围的粘连，能够对患者显现病灶进行清除，且手术后对患者盆腔采用0.9%氯化钠液冲洗能够稀释前列腺素（PGs）的浓度，改善患者腹腔内的整体环境，使得这种环境更加有利于卵泡的生长和卵巢排卵功能，从而提高EMs患者的妊娠率2.3期待治疗国内外学者认为[10]，对于一些通过腹腔镜确诊的EMs不孕患者，手术治疗过程中由于有效地清除了病灶、分离粘连等，患者手术后存在一个短期的妊娠良机。在这个阶段，如果患者处理得当，治疗效果明显能够大大提高临床妊娠率，这个观念得到

5、国际上普遍认可。患者治疗1年后妊娠最为普遍，但是，对于患者治疗后是否使用药物如GnRHa及孕三烯酮等仍然存在争议[11]。3腹腔镜手术后加用HMG促排卵对妊娠的影响丁颖等人[12]通过一项实验比较了EMs合并不孕患者通过腹腔镜手术治疗后期待处理与控制性超排卵（COH）后的妊娠情况，实验结果显示，患者在治疗1年内COH的周期妊娠率达到21.39%，明显高于期待治疗患者（3.29%，P0.01）。EMs所致不孕可能与卵泡发育异常、排卵障碍、黄体功能减退等因素相关，而腹腔镜术后HMG促排卵能克服卵泡发育及排卵方面潜在的微缺陷，并在排卵后的黄体支持治疗中能克服黄体功能减

6、退的不利因素[13]。同时在自然周期中仅一个卵泡发育，如果成熟卵泡的数目越多，妊娠的机会就会相应增加。因此，临床上医护人员对EMs合并不孕患者使用HMG能够有效促进数个卵泡同步发育与排卵，得到2～3个成熟的卵泡并排卵。可见术后运用HMG可获得更高的周期妊娠率[14]。4术后应用GnRHa联合HMG治疗对妊娠的影响相关实验结果显示，临床上对EMs合并不孕患者采用GnRHa联合HMG进行治疗，患者治疗3个月、6个月和12个月后临床妊娠率均高于纯HMG治疗组，而1个月临床妊娠率无统计学意义[15]。由此也可以看出，Ⅰ～Ⅱ期EMs伴不孕的患者采用腹腔镜手术后应用GnRH

7、a能够有效增加HMG促排卵治疗的妊娠率。这个结果与相关文献报道结果一致。且患者采用HMG治疗3个月后仍有部分患者出现痛经现象，而应用GnRHa联合HMG治疗后3个月、6个月痛经症状的缓解率为100%。这个结果表明，医护人员在去除肉眼可见的微小病变或细微粘连后，仍不能完全去除微小病灶引起不孕的全部因素，如那些隐藏在输卵管腔内的EMs微小病灶。而术后加用GnRHa可抑制管腔内的EMs病灶，改善输卵管的顺应性，提高术后妊娠率[16]。研究指出，Ⅰ期EMs伴不孕腹腔镜治疗后期待组患者的月生育能力为3.26%，明显低于腹腔镜治疗+GnRHa组的6.17%。EMs对生育能力

8、的影响是广泛的，涉及的机