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1、子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略谢宝丽01级7年制概述子宫内膜异位症(EMS)治疗的“三步曲”1腹腔镜手术2药物治疗3助孕腹腔镜手术的作用:1明确诊断,尤其是宫,腹腔镜联合检查/手术.类型异常率（%）宫,腹腔镜联合检查92.68腹腔镜检查84.14宫腔镜检查47.56B超76.82128例原发不孕症患者宫、腹腔镜联合检查结果〔n(%)〕类别腹腔镜宫腔镜盆腔粘连38(29.69)/子宫内膜异位症24(18.75)/输卵管闭塞18(14.06)/多囊卵巢综合征16(13.50)/子宫肌瘤8(6.25)/盆腔结核3(2.34)/急性盆腔炎2(1.56)/子宫黏膜下肌瘤/
2、3(2.34)子宫纵隔/3(2.34)子宫内膜息肉/2(1.56)子宫内膜粘连/1(0.78)子宫畸形/1(0.78)正常19(14.84)118(92.19)2解除机械性因素:破坏异位内膜病灶,松解粘连3清除生物学因素:腹腔液中细胞成分和细胞因子314例腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效期别妊娠例数累计妊娠率Ⅰ期（58例）5086.2%Ⅱ期（173例）14181.5%Ⅲ期（68例）5276.5%Ⅳ期（15例）1173.3%各期患者累计妊娠率:P〉0.5妊娠率：〈24周：93.7%25—36周：6.3%因此,EMS合并不孕患者，不论病变如何，都是腹腔镜
3、手术的指征。腹腔镜不仅是诊断EMT的金标准，还是治疗的首要手段妊娠率动态分析:最易受孕的时间:术后或药物治疗后的3～6个月手术后妊娠率与术前不育的年限相关:年限<5年,妊娠率为62%;>5年,则<25%,所以EMS伴不育患者应争取及早手术。术后妊娠80%是在术后12个月内,所以术后应尽快妊娠。重复手术,妊娠率明显低与辅助生殖者.关于药物治疗常用药物:丹那唑、安宫黄体酮、孕三烯酮、口服避孕药、GnRH-a术后2年不同组别妊娠率,复发率比较组别妊娠率复发率A（不用药）50.0%42.2%B（达那唑6月）47.8%24.1%C（孕三烯酮6个月）52.6%23.4%D（
4、戈舍瑞林6个月）56.3%10.3%妊娠率:P>0.5复发率:P<0.5关于药物治疗的观点一结论:不能证实药物治疗与期待治疗相比明显提高EMS不育患者生育能力,而且药物治疗时间也延误了患者妊娠,且有副作用.所以对不育的EMS患者药物不应首选。110例EMT不育患者腹腔镜手术后行3周期ART治疗的妊娠率比较类型累积妊娠率IUIIVF--ETART前应用GnRHa89%75%未应用61%47%关于药物治疗的观点二术后超长GnRHa方案使重度EMS患者ART的妊娠率提高。6个月比3个月疗效更显著.关于药物治疗的观点三术前应用GnRHa,可以提高EMS患者ART的妊娠率
5、提高。有以下情况时需药物治疗:1手术中因严重粘连不能彻底清除病灶而遗留内异症病灶,估计自然妊娠困难者;2不孕抗体(血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体)一项以上阳性,术后抗体持续阳性者;3暂无生育要求为维持疗效者。关于助孕:有2种观点1常规以一种相对成功率最高的助孕方法--体外受精2胚胎移植(IVF2ET)获得妊娠,再以妊娠来缓解EMS病情发展。2等待其自然怀孕,以避免不必要的浪费和过度治疗,等各种保守治疗尝试失败后,再考虑助孕助孕时机:以下情况辅助生育技术应作为首选:1年龄在35岁以上,有多年不孕病史2中重度EMS,病灶严重而活跃3卵巢手术后功能受损4
6、既往采用过卵巢抑制性药物,伴有其他生殖障碍的疾病5宫腔内人工授精(IUI)治疗3～4个周期未怀孕者助孕前药物治疗:①采用2～3支3.75mg长效GnRH2a注射后30—40天,采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生长。②在2～3支GnRH2a注射之后,等待排卵和月经恢复后再进行诱导排卵.③在最后一支GnRH2a注射后的第40天左右,估计抑制快要结束的时机,开始测量基础体温,等体温高温相出现,立即按黄体中期的时相进行IVF诱导排卵的准备。辅助生殖治疗:1监测排卵:腹腔镜术后下1月经周期开始监测排卵,指导性生活时间2药物促排卵 无成熟卵泡者,克罗米芬(CC)+人绝经后促性
7、腺激素(HMG),治疗3个月3人工授精技术4体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET):适用于输卵管不通或精子质量过低者,多次失败应选择赠卵.1COH+IUI:治疗不孕症的一线有效治疗方案,在无广泛病变或经手术重建盆腔解剖结构后,COH+IUI是有效的。应用COH+IUI,则不应超过3～4周期,最好用于Ⅰ～Ⅱ期患者。2IVF适用于存在盆腔解剖结构异常的Ⅲ～Ⅳ期内异症不孕患者。超长GnRHa方案明显提高重度内异症患者IVF的妊娠率。建议:①Ⅰ～Ⅱ期:首选手术治疗,术后短期观察,如未怀孕,可COH+IUI3周期,仍未成功则行IVF。②Ⅲ～Ⅳ期:有效手术后短期观察,如未妊
8、娠,直接IVF或GnRH
