烧伤病人的护理

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烧伤病人的护理鄂州职业大学医学院 烧伤病例患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。【病史】病人于5也18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。 【住院经过】病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后1～2d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。 学习目标了解烧伤病人的护理评估。熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。掌握烧伤病人的现场急救措施。掌握烧伤病人补液治疗的护理措施 烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 烧伤引起的病理变化局部：轻度　毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重　毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重　损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。 烧伤面积计算头面颈3.3.3双上肢5.6.7躯干部13.13.1双下肢5.7.13.21 小儿头面颈部小儿双下肢 手掌法 烧伤深度判断三度四分法一度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤 烧伤层次 烧伤层次 浅二度 深二度 三度 烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症 烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快，8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定。感染期　感染的威胁将持续到创面愈合。　　　　早期；伤后2～3周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症”。修复期 烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症 烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送 烧伤休克的液体疗法早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。 烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。 烧伤创面处理清创包扎暴露切痂和植皮 包扎疗法护理适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清洁；注意创面有无感染。 暴露疗法护理适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧伤。护理：保持床单清洁干燥；促进创面干燥；保护创面。烧伤病房要求：清洁、隔离；温度28～32°C，湿度50％；便于抢救治疗。 烧伤全身性感染的观察临床表现性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变实验室检查 烧伤全身感染的预防及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护护理上应：密切观察；协助处理创面；正确使用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。 【护理】1．体液不足 与创面液体渗出过多有关；病人表现为创面有大量液体渗出。(1)护理目标：病人逐渐恢复正常的体液量。(2)护理措施1)建立两条静脉输液通道，保持通畅，使胶体、晶体液体能按时足量输入。2)按照输液计划正确输入，保证体液平衡。3)置中心静脉导管和导尿管，密切注意生命体征、尿量、中心静脉压等临床检测指标的变化。(3)护理评价：经输液后，病人生命体征稳定，中心静脉压恒定于0.88～0。98kPa（9～10cmH2O），每小时尿量在45～55ml。 2．低效性呼吸形态 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关；病人表现为呼吸频率过快，呼吸困难。（1）护理目标：病人呼吸趋向稳定，无窒息和感染发生。（2）护理措施1）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸状况。2）鼓励病人深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，按时给予超声雾化吸入，使痰液稀释易于吸出。3）吸引痰液时，注意动作轻柔，以免加重呼吸道损伤。（3）护理评价：病人经上述处理后，呼吸逐步趋于平稳，频率恢复至18～20次/min。 3.焦虑 与突发事故和对预后的担忧有关；病人表现为情绪紧张、烦躁不安。（1）护理目标：病人能认识自己的焦虑情绪，学会正确自我调节的方法。（2）护理措施1）耐心倾听病人对伤情的感受，使其充分表达内心的痛苦和担忧。对能出现的非理智性的发泄行为，也应善于理解和接受。2）细心解答病人提出的对病情、治疗和护理方面的疑虑，许诺其合理要求，以满足病人的生理和心理的需求。3）及时与病人家属沟通并进行相关指导，共同为创建健康舒适、轻松的工作环境提供条件。（3）护理评价：病人愿意叙述自己的内心感受，焦虑声度有所减轻，能主动配合治疗和护理。 4.疼痛 与烧伤创面刺激、切痂手术有关；病人表现为痛苦表情，主诉疼痛剧烈。（1）护理目标：病人疼痛感觉减轻。（2）护理措施1)倾听病人主诉，评估疼痛的程度。2）酌情采用分散其注意力等非药物性疼痛护理，帮助病人减轻痛觉。3）换药和换被单等护理操作时，动作应轻巧。4）在进行切痂植皮手术前后，予以布桂嗪（强痛定）注射。（3）护理评价：病人使用布桂嗪以后，疼痛明显减轻。 5．营养失调（低于机体需要）与社如不足和能量消耗增加有关；病人表现为食欲下降，消瘦。(1)护理目标：病人摄入饮食增加，其营养能维持机体需要，体重增加。(2)护理措施1)向病人解释营养的重要性，了解病人以前的饮食习惯和爱好，以便饮食安排更合理。2)在TPN治疗期间，加强TPN护理，避免并发症发生。3)病情稳定后，依少量多餐方式尽量鼓励病人经口进食。4)与营养师共同制定营养计划，考虑到病人喜爱肉食及偏重酸甜口味的习惯，适当调整饮食谱，以促进其食欲，增加蛋白质和热量的摄入。5)合理安排进食与翻身的时间，减少食前治疗。(3)护理评价：病人使用TPN效果良好，营养状况显著改观。恢复饮食后，对为其调整的食谱非常满意。 6.有感染的危险 与皮肤屏障丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关；病人表现为伤后第4～5d体温38.5～38.8℃（1）护理目标：病人能认识发热的原因，了解恢复正常体温的手段和必要性。（2）护理措施1）给病人结实发热的原因，讲解处理的方法和重要性，取得病人的主动配合。2）观察生命体征，尤其体温和脉搏的改变，4h测量一次。定时采集血和创面标本，了解血象变化和细菌培养的结果。3）创面护理时严格执行隔离无菌操作，注意有无痂下感染灶，并避免人为污染或交叉感染。4）仔细做好病人的个人卫生处置，按时消毒病房空气，使室内空气洁净。注意保持室内温度与湿度的恒定。5）按医嘱每日滴注头孢拉定4g，乳酸环丙沙星200ml。（3）护理评价：病人体温无上升趋势，5月28日恢复至37.2℃。创面保持干燥细菌培养阴性。 7.肢体活动障碍 与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关；病人表现为双侧腕关节瘢痕较重，活动困难。（1）护理目标：病人懂得关节活动的重要意义，能按要求逐步增加活动时间和活动范围。（2）护理措施1）告知活动的意义，帮助病人自理和适应。2）被动与主动想结合，鼓励并要求病人从协助活动过度到主动活动。3）尽量鼓励病人参与力所能及的生活自理，锻炼其功能，增强其自信心。4）在安置体味时，应将受伤关节置于功能位，以预防或矫正肢体痉挛缩。（3）护理评价：病人懂得活动的重要性，能按要求进行功能锻炼。 8.知识缺乏（有关康复方面）与病人初中文化，生理、心理遭重创，无法预料未来有关；病人表现沉默，情绪较低落。（1）护理目标：病人掌握调节情绪的方式，能够面对和接受现实。了解康复知识的内容并能掌握。（2）护理措施1）重新评估病人情绪、接受现实和适应转变、配合医疗的程度以及家属支持的程度。2）与病人及家属共同制定长期康复计划，具体指导和协助病人实施计划。指导病人如何在家属协助下完成主动或被动运动、坚持做各种纠正挛缩的运动。3）针对病人的社会文化背景、经济状况、职业重建等方面给予心理支持，使其增强恢复自理能力的信心，促进其尽早回归社会。（3）护理评价：病人及家属乐于接受康复计划，并已掌握训练方法。