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1、脑出血一、简要介绍1、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。2、中老年人是脑出血发生的主要人群，以40～70岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形
2、；脑动脉炎及血液病。二、病因：1、发病机制：高血压→脑内A硬化→微血管瘤→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂缺血缺氧三、发病机制和病理变化2、病理变化：30％~50%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑→脑疝→脑干→死亡新鲜的出血呈红色，红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明黏液。1、多见于50岁以上有高血压病史者；2、体力活动或情绪激动时发
3、病多无前驱症状；3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床特点：1、基底节区（内囊）出血（50%~60%）壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）①轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致五、临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲②重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉
4、破裂所致2、脑干出血（10%）立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样/双瞳大小不等、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。3、小脑出血（10%）轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）4、脑室出血（SAH）（3%~5%）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪
5、而迅速死亡。5、脑叶出血（5%~10%）顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。辅助检查2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：WBC增高。1、头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。1、50岁以上高血压患者2、体力活动或
6、情绪激动时突然发病（白天）3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4、头颅CT或MRI呈现高密度影像六、诊断要点七、治疗要点治疗原则：1.控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；2.使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；3.手术治疗。1.保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头偏向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时行气管切开。2.吸氧:有意识障碍、有缺氧者(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)应给予吸氧。3.鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发
7、病第2~3天即应鼻饲。4.对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。5.预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生素预防感染一般治疗2007年美国心脏病学会(AHA)指南降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压,如果SBP>
8、180mmHg或MAP>130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg
