临床护理路径在小儿病毒性心肌炎治疗中的发展

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1、临床护理路径在小儿病毒性心肌炎治疗中的发展全麻苏醒期躁动（emergenceagitation，EA）是麻醉苏醒期的不良反应之一，表现为表现并存的兴奋、躁动和定向障碍。患儿出现肢体的无意识动作、挣扎、哭喊、呻吟或妄想等[1]。有文献报道，学龄前期儿童七氟醚吸入麻醉后全麻苏醒期躁动的发生率较高，尤其是耳鼻咽喉部手术（高达56%）[2]。右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一种高效、高选择性的2受体激动药，有镇静、镇痛、交感神经抑制作用且对呼吸无抑制作用[3]。本研究旨在观察Dex辅助全身麻醉用于扁桃体手术对患儿全麻苏醒期躁动的影响。1资料

2、和方法1.1一般资料选取择期全麻下行扁桃体切除术患儿80例（男52例，女28例），年龄4～10（72）岁；体重15～34（216）kg，体重指数17～26（21.63）kg/m2，ASAI级，近期无上呼吸道感染史，均无手术麻醉史及先天性心肺疾病史。采用随机数字表法将患儿随机分为Dex组和对照组，每组40例。Dex组：男27例，女13例，年龄4～10（72）岁；体重指数17～26（223）kg/m2；对照组：男25例，女15例，年龄4～10（72）岁；体重指数18～25（213）kg/m2。两组患儿的性别、年龄、体重指数的差异均无统计学意义（P0.05）。

3、1.2方法所有患儿术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，进入手术室后监测无创动脉血压（MBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS），开放上肢静脉通道。Dex组于麻醉诱导前以0.1g.kg-1.h-1速率予静脉泵注Dex注射剂10min，然后以0.3g.kg-1.h-1速率持续泵注至手术结束，对照组给予等容量0.9%氯化钠溶液静脉泵注，其余用药两组均相同。两组患儿均予静脉快速诱导，咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、丙泊酚3.0mg/kg和顺式阿曲库铵0.20mg/kg；麻醉维持药物为

4、2%～3%七氟醚，顺式阿曲库铵0.10mg.kg-1.h-1，舒芬太尼0.2g/kg间断静脉推注；手术结束前20min停用顺式阿曲库铵，手术结束后停吸七氟醚。两组患儿术中均连续监测ECG、HR、BP、SpO2和BIS，术中维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg，BIS值维持在45～55。术毕均使用新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗残留的肌肉松弛作用，拔除气管导管后送入麻醉后监护室（PACU）继续观察。1.3观察指标记录患儿苏醒期躁动评分分：无法安慰，不能停止的哭闹；5分：严重躁动，定向障碍。当评分逸3分时认定为EA。记录入手术室后

5、（T0）、气管插管后（T1）、手术开始（T2）和手术结束（T3）的BIS、无创MAP及HR。记录拔管时间（手术结束至拔管的时间）、苏醒时间（停药至呼之能应答的时间）及拔管后呼吸抑制的情况。1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用2检验。2结果2.1两组患儿EA评分的比较Dex组的EA发生率明显低于对照组，两组的差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2两组患儿拔管时间、苏醒时间及呼吸抑制情况的比较两组患儿拔管时间、苏醒时间和呼吸抑制率差异均无统计学意义（P0.05），见表2。2.

6、3两组患儿T0、T1、T2和T3BIS、MAP及HR的比较见表3。由表3可见，两组患儿T1、T2和T3时点的BIS差异有统计学意义（P0.05）；两组患儿T0、T1、T2和T3时点的MAP和HR差异均无统计学意义（P0.05）。3讨论小儿扁桃体切除术疼痛刺激大，术后咽部疼痛和不适明显，且因小儿痛阈低，对疼痛反应强烈，容易躁动和哭闹，而镇痛不全是小儿全麻术后躁动的主要因素之一[5]，另外，由于小儿扁桃体的炎症、水肿、血运丰富易出血、咽部分泌物和气管导管刺激等因素，在苏醒期容易发生躁动、喉痉挛、误吸、缺氧等。促使患儿在术毕迅速完全苏醒，尽快恢复各种生理反射和

7、良好的自主呼吸，及时拔除气管导管，可减少并发症的发生。Dex是美托咪啶的右旋异构体，是一种新型高选择性2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感作用而无呼吸抑制作用及术中易于唤醒等临床特点[6]。吴新民等[7]研究发现，静脉注射Dex1g/kg可产生一定的镇静作用，并具有良好的安全性，故本研究采用麻醉诱导前以0.1g.kg-1.h-1速率静脉泵注Dex10min，然后以0.3g.kg-1.h-1持续泵注至手术结束。本研究发现，在麻醉诱导前以0.1g.kg-1.h-1速率静脉泵Dex10min，然后以0.3g.kg-1.h-1持续泵注至手术结束，与对照组相

8、比可以明显减少患儿EA的发生，这可能与Dex激动中枢蓝斑核内的2受体，产生类似自